| Lecturas sobre o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividade |
|
|
|
|
| O meu perfil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Aversión á demora |
|
Se calquera persoa recibe unha carta da Axencia Tributaria anunciándolle de que, debido a un erro, vanlle ser devoltos 1.000 ?, evidentemente leva unha alegría. Se na fin da carta aparecen dous recadros nos que se pode escoller o modo de devolución (inmediato ou dentro de tres meses) tampouco teriamos dúbida de que todo o mundo prefire que a alegría sexa inmediata. ?O que espera desespera? é unha expresión popular que expón a nosa preferencia polas satisfaccións inmediatas, e a nosa aversión pola demora das mesmas.
Mais como todo ten o seu prezo, imaxinemos que na suposta carta da Axencia Tributaria, na opción de ?devolución demorada? nos ofrecesen unha gratificación pola espera: no canto de 1.000, devolverannos 1.300 ?. Quizais entón moitas persoas prefiran esperar porque a cambio de ter que agardar recibirán unha recompensa maior.
Neste sentido pódese dicir que a demora ten un prezo e seguramente poderíamolo comprobar se repetísemos o ?experimento? da nosa carta con distintas ?recompensas?. Para cada persoa, a partir de certa cantidade, compensaría esperar.
Edmund Sonuga?Barke é un investigador da Universidade de Southampton que vén desde hai anos desenvolvendo estudios sobre a aversión á demora nos nenos e nenas con TDAH. Para este autor, a impulsividade que caracteriza ás persoas con TDAH non se debe (polo menos en exclusiva) a unha dificultade de control da inhibición, senón que a aversión á demora é tamén responsable da mesma.
Desta maneira, un dos problemas para estas nenas e nenos é esperar. Se a recompensa ao seu esforzo non é inmediata, a espera resúltalles aversiva e prefiren abandonar a tarefa. Isto daríanos unha explicación ao seu frecuente abandono das tarefas escolares e do estudio (que frecuentemente son gratificados con boas calificacións? á fin do trimestre).
A causa deste comportamento encóntrase na reducida sensibilidade ao reforzamento que presentan as persoas con TDAH. Desta maneira, é necesario un reforzamento máis inmediato, frecuente ou intenso para manter o grao de implicación nas tarefas.
Sonuga-Barke e os seus colegas publicaron en 1992 o seu primeiro estudio sobre o efecto da aversión á demora nos nenos e nenas con TDAH. Para o mesmo compararon a dous grupos (TDAH e Control) nunha tarefa na que se manipulaban as recompensas e as demoras (Choice-Delay Task, ou Tarefa de escolla-demora). Na mesma, os participantes podían escoller en cada ensaio entre unha gratificación pequena (1 punto) cunha demora pequena (2 segundos), ou unha gratificación maior (2 puntos) cunha demora máis longa (30 segundos).
A escolla facíase en varias condicións. Os nenos e nenas con TDAH non se diferenciaron dos controis cando podían escoller a gratificación pequena moitas veces (co que finalmente sumaban moitos puntos) en vez de esperar pola gratificación maior. Neste caso, ambos grupos preferiron a gratificación pequena.
Así mesmo, cando os ensaios levaban un tempo de espera posterior, de tal maneira que independentemente das escollas feitas, a sesión duraba o mesmo, ambos grupos preferiron as recompensas maiores.
Non obstante, cando había un número limitado de intentos, de maneira que escoller as recompensas pequenas acurtaba a duración da sesión a costa de obter menor puntuación, os participantes con TDAH amosaron unha menor preferencia polas recompensas maiores-demoradas (18%) que os participantes controis (48%).
Desde entón, moitos estudios se teñen feito con esta tarefa ou con outras semellantes (por exemplo o Maudsley Index of Delay Aversion, de Jonna Kuntsi e os seus colaboradores da Univesidade de Londres) nas que se vén acumulando evidencia do papel da aversión á demora no TDAH.
A diferenza do control inhibitorio e outras funcións executivas relacionadas co TDAH, que teñen que ver todas elas co control cognitivo, a aversión á demora supón un déficit de tipo motivacional.
|
|
|
|
|
| Bilingüismo e Funcións Executivas |
|
 Habitualmente tendemos a pensar que aos nenos e nenas con TDAH, debido a que sofren unha condición que lles orixina dificultades no seu desenvolvemento, debemos facilitarlles as cousas ou, polo menos, evitar dificultades engadidas.
Un dos posibles elementos que poden ser vistos como unha ?dificultade engadida? é o manexo de dúas linguas, ben na familia ou na escola, ou en ambas. ¿Non será mellor empregar unha lingua soa para evitar complicacións?
A resposta a esta cuestión non se ten abordado directamente en ningún estudio que eu coñeza, mais existen unha serie de investigacións non dirixidas directamente a nenos e nenas con TDAH que nos poden axudar a entender algúns efectos significativos do bilingüismo sobre o desenvolvemento infantil.
Ellen Bialystok é a directora do Laboratorio de Bilingüismo e Cognición da Universidade de York (Toronto, Canadá) e vén sendo unha das figuras principais na investigación sobre o bilingüismo e os seus efectos sobre o desenvolvemento cognitivo. Nos últimos anos veu desenvolvendo varios traballos sobre a relación do bilingüismo coas funcións de control cognitivo (incluíndo a flexibilidade cognitiva e a inhibición, chamadas en xeral funcións executivas).
As funcións executivas son precisamente un dos factores que se veñen investigando (seguramente o que máis) como elementos subxacentes do TDAH, recoñecéndose que habitualmente estes nenos e nenas soen presentar problemas de disfunción executiva.
Bialystok e os seus colaboradores teñen levado a cabo varios estudios nos que exploraron o efecto do bilingüismo sobre as funcións executivas e que a continuación resumiremos:
Unha das tarefas coas que soe investigarse a flexibilidade cognitiva e a inhibición é a Dimensional Change Card Sort Task (DCCST) ou Tarefa de Clasificación de Cartas en Cambio de Dimensións. Nela os participantes deben clasificar unhas cartas de acordo cun criterio (por exemplo a forma) e posteriormente clasificalas de acordo cun criterio diferente (a cor). Xeralmente os nenos antes dos catro anos teñen grande dificultade para cambiar de criterio e soen perseverar no criterio anterior. En estudios feitos con nenos e nenas monolingües e bilingües atopouse que estes executan a DCCST mellor que os monolingües.
Outra proba que require de flexibilidade cognitiva, e na que os nenos e nenas bilingües renden mellor que os monolingües, é a de Figuras Ambiguas, na que o mesmo debuxo representa dúas cousas diferentes (p. ex. un coello/un pato). En principio percíbese unha das figuras, pero para ver a outra hai que inhibir a 1ª representación.
Na proba do Efecto Simon, os participantes deben pulsar 2 teclas, unha con cada man, cando saen uns debuxos nunha pantalla (p. ex. a dereita cando sae unha flor e a esquerda cando aparece unha pelota). Tense comprobado que existe unha tendencia a pulsar coa man do lado no que o debuxo aparece na pantalla, polo que se a flor aparece no lado esquerdo hai que inhibir a tendencia a pulsar coa man esquerda, o que contradí a regla da proba, polo que os nenos (tamén os adultos) soen cometer erros (ou tardar máis en responder). Ao igual que nas anteriores, os nenos e nenas bilingües executan mellor a proba de Simon que os monolingües.
Tamén en probas lingüísticas nas que hai que inhibir unha resposta propotente se dan estes mesmos efectos. Cando se lles pide que valoren se unha frase é gramaticalmente correcta ou non ignorando o seu contido semántico. Por exemplo nos encontra diferenza entre bilingües e monolingües en xulgar como incorrecta a frase ?As mazás nas medran árbores?, mais os monolingües soen catalogar erroneamente como incorrecta ?As mazas medran nos narices? en maior medida que os bilingües.
Outro aspecto importante das funcións executivas é a Memoria Operativa (ou memoria de traballo), que é aquela que empregamos para manter algo na memoria é executar operacións co seu contido. Por exemplo, se temos que lembrar unha serie de números (4-3-7-1) e repetilos en orde inversa (1-7-3-4). A memoria operativa é moi importante para multitude de tarefas como o razoamento, a comprensión ou a resolución de problemas. Tamén nas probas de memoria operativa os nenos e nenas bilingües amosaron superioridade sobre os monolingues, nun estudio recentemente desenvolvido con Adele Diamond, directora do Laboratorio de Neurociencia Cognitiva do desenvolvemento na Universidade da Columbia Británica (Vancouver, Canadá).
A qué poden deberse estas diferenzas, tendo en conta que os investigadores controlaron minuciosamente que ambos grupos fosen equivalentes en aspectos como escolaridade, nivel socio-cultural, etc., e que en realidade en probas de vocabulario (Peabody) os monolingües soían ser superiores aos bilingües?
Na opinión do equipo de investigación, a explicación débese a que as nenas e nenos bilingües a diario exercitan -a través do idioma- o control inhibitorio e a flexibilidade cognitiva: Para cada concepto teñen na súa mente dúas palabras diferentes e deben inhibir unha para empregar a outra. Tamén deben cambiar flexiblemente dunha lingua a outra segundo os contextos e os interlocutores.
Podemos observar doadamente que os nenos e nenas bilingües, cando son moi pequenos, teñen aínda dificultades executivas deste tipo, polo que habitualmente mesturan ambas linguas ao falar. Mais xeralmente, aos tres anos xa son quen de empregalas de maneira separada. Isto ten un efecto, en palabras de Diamond, como de ?ximnasia? que exercita as funcións executivas, o que leva a que aos 4-5 anos o desenvolvemento dos nenos e nenas bilingües poda estar 1-2 anos por diante dos monolingües.
|
|
|
|
|
| Tempo cognitivo lento |
|
 En 1994 publicouse o DSM-IV (a nova versión do Manual de Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais) na que se inclúen os criterios de diagnóstico do TDAH. Para a elaboración dos mesmos, levouse a cabo un ensaio de campo no que se comprobou a utilidade de cada un dos criterios redactados. Dos resultados obtidos seleccionáronse aqueles ítems que tiñan mellores propiedades para un diagnóstico eficaz dos nenos e nenas con TDAH.
Entre os síntomas que finalmente non se incluíron, chamou a atención a presenza dun grupo deles que facía referencia a aspectos como: lentitude na resposta, estar ?perdido nunha nube?, ensoñación, hipoactividade,? Os nenos e nenas afectados non parecían casar coa idea típica do neno impulsivo, con exceso de mobidade, prototípico do TDAH.
Os investigadores denominaron a este patrón sluggish cognitive tempo. O adxectivo inglés ?sluggish? ten un significado aproximado ao de preguiceiro ou lento (é un derivado do substantivo ?slug?[lamáchega ou lesma]).
Os síntomas do sluggish cognitive tempo (SCT) aparecían asociados aos típicos da inatención (non escoitar cando se lle fala, non rematar as tarefas, evitación das tarefas que requiren esforzo mental,?), mais os nenos e nenas que presentaban SCT no tiñan síntomas de inquietude e impulsividade, mentres que outros nenos e nenas etiquetados como predominantemente inatentos si soían presentar algún grao das anteriores.
Como sinalabamos, finalmente os síntomas de SCT non foron incluídos nos criterios do DSM-IV debido a certos problemas metodolóxicos, sen embargo desde entón diversos estudos veñen levándose a cabos sobre este peculiar perfil.
Os investigadores soen coincidir en que os nenos e nenas con SCT forman un grupo bastante homoxéneo e, á vez, diferente do resto de TDAH?s en diferentes aspectos:
- Soen ter verdadeiros problemas atencionais que non aparecen relacionados co control da inhibición. Concretamente soen ter problemas de atención selectiva.
- Soen presentar problemas asociados de tipo internalizante (ansiedade, depresión), mentres que nos outros TDAH?s abundan en maior medida os problemas externalizantes (conduta oposicionista/desafiante,?).
- Soen padecer menos rexeitamento social, pero a miúdo sofren de maior illamento social (frecuentemente son ignorados polos seus compañeiros).
- Non soe existir diferenza na ratio nenos/nenas (ou existe en menor medida), ao contrario do que sucede no grupo xeral do TDAH, no que os casos de nenas son menos frecuentes que os de nenos.
- A miúdo presentan dificultades de tipo cognitivo, son lentos procesando a información.
- Son tamén frecuentes as dificultades de aprendizaxe, especialmente na lectura e o cálculo.
- Estas dificultades soen ter un carácter persistente, con pouca evolución ao longo do tempo (ao contrario que outros con TDAH no que os síntomas relacionados co exceso de mobilidade diminúen co tempo).
- Responden mellor ao tratamento con estimulantes en doses baixas e, de maneira xeral, as melloras que se producen son inferiores ás que se observan en nenos e nenas claramente impulsivos.
Diversos autores teñen considerado que o TDAH-Inatento con SCT é realmente un trastorno diferente do TDAH, ou ben un subtipo diferenciado do mesmo. Na revisión que se está a levar a cabo do DSM para elaborar o DSM-V (que sairá á luz en 2011) veremos cómo se aborda esta cuestión finalmente.
Na primeira (e creo que única) publicación en castelán sobre SCT, que é obra de Connie Capdevila Brophy, Josep Artigas Pallarés e Joan Obiols-Llandrich, denominaron o SCT como ?Tempo Cognitivo Lento? por resultar máis útil e facilmente comunicable ás familias dos afectados.
O artigo ao que nos referimos é:
Capdevila-Brophy, C., Artigas-Pallares, J., & Obiols-Llandrich, J.E. (2006). Tempo cognitivo lento: ¿síntomas del trastorno de déficit de atención / hiperactividad predominantemente desantento o nueva entidad clínica? Revista de Neurología, 42 (2): 127-134.
Podes baixar o artigo aquí |
|
|
|
|
| TDAH e déficit de atención |
|
 Na entrada anterior comentábamos as aportacións de Virginia Douglas e os seus colegas na identificación das causas do TDAH e , en particular, o papel da atención.
Ao longo do tempo, xurdiron importantes dúbidas sobre o papel dos procesos atencionais como elementos centrais do TDAH. Xa mesmo Douglas observou cómo os niveis de execución en probas de atención sostida (CPT?s) variaban notablemente se se proporcionaba feedback e/ou reforzo aos nenos e nenas con TDAH durante a realización das mesmas.
A mesma autora, co tempo, recoñecía que quizais a importancia dos problemas atencionais mesmo fora esaxerada na definición que en 1980 fixo a APA no DSM-III.
Nesta entrada veremos a opinión que algúns autores destacados no campo da investigación sobre o TDAH teñen sobre o papel dos atencionais no mesmo.
Para isto imos revisar un estudio que o australiano John West fixo dentro da súa tese de doutoramento na University of Western Australia[1]. O mesmo é unha serie de entrevistas semi-estruturadas a seis figuras prominentes do campo, que se levaron a cabo no ano 1998:
?Russell Barkley, do que xa temos comentado neste blog (ver aquí)
?Rosemary Tannock, profesora asociada da Universidade de Toronto (Canadá) e do Hospital for Sick Children da mesma localidade.
?Thomas Brown, Director Asociado da Clínica de Trastornos da Atención da Facultade de Medicina da Universidade Yale (EE.UU). Do seu libro ?The unfoccused mind? tamén temos comentado aquí.
?Annemaree Carroll, psicóloga do Schonell Special Education Research Centre, da Universidade de Queensland (Brisbane, Australia)
?Christopher Green, autor de libros sobre TDAH como ?Toddler Taming? e ?Understanding ADHD?, conferenciante e anteriormente investigador na Universidade de Sydney (Australia) e na Unidade de Desenvolvemento Infantil no Alexandra Hospital for Children.
?Trevor Parry, Director de pediatría no Princess Margaret Hospital, (Perth, Australia) e director do State Child Development Centre, no que é responsable da área de TDAH.
A pregunta que se formulou foi: ?Cre vostede que o déficit atencional é central no TDAH??
Segundo West, os participantes deron respostas variadas a esta cuestión. Mentres que algúns rexeitaron a noción de déficit atencional como elemento central do TDAH, outros inclináronse a aceptar unha definición máis ampla do concepto de déficit atencional como característico do trastorno.
As respostas de cada un deles están a continuación:
Trevor Parry:
?Non. Eu creo que o elemento centra do TDAH é a desorganización?
Annemaree Carroll:
?Non. Eu diría que o compoñente central do TDAH é [a dificultade de] inhibición condutual?
Christopher Green
?Eu creo que atención é unha palabra pouco axeitada ? igual que hiperactividade-. Creo que é o autocontrol, que significa control da atención (ou sexa, o ir e vir da atención, movendo o enfoque dunha cousa a outra, recuperándose despois dunha distracción). É o control da atención, non é desatención. Non é que non se concentren. É que teñen dificultade para seleccionar e manterse no sitio axeitado. Aí é onde está a dificultade en definitiva?.
Thomas Brown
?Si. Mais eu diría que é unha dificultade atencional definida dunha maneira ampla.
Se botas unha ollada ao conxunto de síntomas de tipo atencional, o que ves é un amplo rango de dificultades cognitivas asociadas aos mesmos. Non é só prestar atención no senso de escoitar ao que fala, senón que implica ser quen de estar organizado, ser quen de activar certo compoñente afectivo e modulalo, e hai un problema na memoria a curto prazo que é un elemento crucial nisto?.
Rosemary Tannock
?Si, desde logo?os síntomas de inatención suxiren ou reflicten elementos críticos do procesamento cognitivo. E sabemos que persisten ata a adolescencia e a idade adulta, mentres que as condutas de inquietude/mobilidade tipicamente declinan co paso do tempo??.
Russell Barkley
?Eu creo que o Subtipo Combinado é un trastorno na resposta, quero dicir que non hai problema na percepción e o procesamento da información, senón na organización e execución da resposta, ou na aplicación de estratexias á información entrante. No Subtipo Inatento, creo que si que hai un problema de input. Creo que ten que ver cos aspectos de percepción inicial, selección e procesamento da información. Polo tanto eu creo que nestes hai un problema de focalización ou atención selectiva e de procesamento, mentres que nos anteriores o problema é de control executivo/condutal?.
[1] Fonte: West, J. (2001) Response Inhibition, Working Memory, Attention, and Concept of Time as Executive Functions in boys diagnosed with ADHD. Tese de Doutoramento. University of Western Australia
|
|
|
|
|
| Virginia Douglas |
|
 A principios da década dos 70, o panorama da investigación sobre hiperactividade infantil estaba dividida en dúas opinións predominantes: Os que concebían esta como un síntoma propio do síndrome de etioloxía orgánica e caracterizado por outras dificultades (perceptivas, motrices, cognitivas, emocionais,?) no que se viña denominando como Disfunción Cerebral Mínima (DCM), e que tiña maior influencia sobre todo no ámbito europeo; e os que criticaban o ?caixón de xastre? da DCM e propugnaban unha explicación meramente psicolóxica da sintomatoloxía observada, centrada de maneira preponderante no exceso de mobilidade ou hiperactividade. Esta última visión tiña máis acollida entre psicólogos e psiquiatras norteamericanos e, froito da súa influencia, na 2ª edición do Manual Estatístico dos Trastornos Mentais (ou DSM-II) publicado en 1968 recolleuse a hiperactividade co a denominación de Reacción Hipercinética da Infancia.
Desta maneira, a aparición en 1972 do artigo de Virginia Douglas, Stop, look, and listen: The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children [Para, mira e escoita: O problema da atención sostida e o control de impulsos nos nenos hiperactivos e normais]; supuxo un xiro radical na concepción da natureza da hiperactividade infantil.
O artigo era o froito do traballo feito na Universidade McGill (Canadá) dirixido por Douglas en el describíanse as dificultades na atención sostida como un elemento central da hiperactividade infantil. Por primeira vez levábase a cabo un extenso programa de investigación sobre as características cognitivas dos nenos e nenas aqueixados polo que naquel momento se coñecía como ?reacción hipercinética?.
Deste xeito, en sucesivas publicacións, producíronse importantes avances no coñecemento do cadro hiperactivo:
? A constatación de que os nenos e nenas estudados non tiñan como característica común ningunha dificultade específica na lectura, na lateralidade ou noutros aspectos perceptivos.
? A constatación de que unha parte dos rapaces non tiñan en realidade unha sintomatoloxía de exceso de mobilidade.
? O achado de que a súa actuación no Tests de Execución Continua (ou CPT) estaba claramente afectada, e non só no alto número de erros cometidos, senón tamén na extrema variabilidade dos tempos de resposta.
? Deste xeito, fronte a outros aspectos atencionais (como a atención selectiva ou a atención dividida), nos que non se aprecian especiais dificultades, os nenos e nenas hiperactivos comparten importantes dificultade na atención sostida.
? A evidencia de que o tratamento con estimulantes melloraba substancialmente a capacidade de vixilancia e atención sostida.
? O descubrimento de que, se ben na adolescencia as condutas motrices hiperactivas, soían declinar, as dificultades atencionais permanecían en grande número de casos.
En definitiva, o traballo do grupo de Douglas supuxo a existencia dun paradigma de investigación científica sobre a hiperactividade infantil como antes non tiña existido e que tivo importantes repercusións no futuro desenvolvemento do coñecemento do que hoxe coñecemos como TDAH e no que quizais o xiro máis importante se produciría en 1980 coa publicación da 3ª edición do Manual Estatístico dos Trastornos Mentais (DSM-III). No mesmo, a nomenclatura do trastorno pasaba a denominarse Trastorno por Déficit de Atención (con ou sen Hiperactividade) e constaba de tres bloques de síntomas a ter en conta (os relacionados coa inatención, a impulsividade e o exceso de mobilidade respectivamente).
O desenvolvemento extraordinario da investigación cun volume de publicacións e grupos de investigación como non se tiña producido anteriormente, pode tamén considerarse unha consecuencia do traballo de Douglas e os seus colegas.
Así mesmo, a práctica da diagnose do TDA viuse beneficiada polo emprego dos CPTs que foron desenvolvidos por Keith Conners e outros autores.
Co tempo, fixéronse numerosas críticas ao modelo de Douglas sobre o papel da atención como elemento central para explicar o TDAH, e outros conceptos derivados da investigación sobre as funcións executivas veñen ocupar un papel central nos modelos actuais sobre o trastorno.
Non obstante, desde que en 1902 George Still describira por primeira vez a sintomatoloxía da hiperactividade infantil nas súas célebres conferencias ante o Royal College of Phisicians, o traballo de Virginia Douglas marca un fito senlleiro na historia do coñecemento do TDAH. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
