| Lecturas sobre o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividade |
|
|
|
|
| O meu perfil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Factores de risco prenatal e perinatal en persoas adultas con TDAH |
|
 Xa temos falado sobre a evidencia que existe de que, aínda que o maior risco para presentar TDAH procede de elementos de tipo xenético, tamén existen factores ambientais que se relacionan coa posibilidade de aparición deste trastorno. Entre estes, temos comentado noutra entrada o efecto de factores de tipo prenatal e perinatal, como son o baixo peso ao nacer ou o nacemento de maneira prematura. Os estudios que comentaramos naquel entón fixéranse sobre nenos e nenas que presentaban TDAH, mais tamén sabemos que este é un trastorno que nunha parte importante dos casos persiste ata a idade adulta.
Recentemente un grupo de investigadores da Universidade de Bergen, en Nuruega, analizaron a información contida nunha grande base de datos dese país (Rexistro Médico de Nacementos), identificando aos adultos (nacidos entre 1967-1987) aos que se lle diagnosticara TDAH e se aprobaran para seren tratados farmacoloxicamente (un total de 2.323 persoas). Os seus datos referidos ao nacemento foron comparados entón co das restantes persoas desas idades contidas na base de datos (aproximadamente 1.170.000) para analizar se o grupo de persoas adultas con TDAH difería ou non do resto da poboación norueguesa nas complicacións ocorridas na xestación e no parto.
Os resultados atopados indican que os factores xa atopados en estudios previos con nenos e nenas, tamén apareceron neste estudio con persoas adultas: En concreto, asociouse o nacemento prematuro (< de 37 semanas de xestación) cun incremento do risco de TDAH de 1,3, mentres que o nacemento extremadamente prematuro (< de 28 semanas de xestación) multiplicaba por cinco o risco de TDAH. Ter nacido cun peso de menos de 2.500 grs multiplicou o risco de TDAH en 1,5, mentres que un opeso ao nacer inferior a 1.500 grs. o fixo por 2,1. Así mesmo, o feito de presentar unha baixa puntuación no Test de APGAR tamén multiplicou o risco de presentar o trastorno (en 1,5 se o APGAR<7, e en 2,8 se o APGAR<4).
Outras dificultades como o feito de presentar fisuras labio-palatais, tamén ocorreron máis frecuentemente nos adultos con TDAH (2,8 veces maior risco) ou a presenza de epilepsia na nai (1,7).
Na gráfica podes vero risco obtido para o TDAH segundo a idade xestacional (en semanas) ao nacemento.
Como conclusión, os autores sinalaban que este estudio amosa por primeira vez que o risco de desenvolver TDAH asociado a condicións desfavorables na xestación e parto pervive ata a idade adulta.
Tamén subliñan o feito que na actualidade as taxas de nacementos prematuros está a aumentar paulatinamente, así como as taxas de supervivencia de bebés nados con prematuridade extrema, polo que recomendan manter os esforzos para a prevención das consecuencias adversas xestacionais.
O artigo comentado é: Halmøy, A., Klungsøyr, K., Skjærvenc, R. e Haavi, J. (2012). Pre- and Perinatal Risk Factors in Adults with Attention-Deficit/HyperactivityDisorder. Biological Psychiatry, 71, 474?481. |
|
|
|
|
| Avaliación Diagnóstica, R2 e TDAH |
|
 Vén de publicarse o informe de resultados da Avaliación de Diagnóstico de Galicia 2010-2011 que se fixo no pasado mes de maio ao alumnado de 4º de Primaria e 2º de ESO. É certo que non parece que causase grande interese na comunidade educativa, quizais nalgunha medida, influído polo aparente descrédito que o proceso de aplicación das probas está xerando entre o profesorado. Aínda que esta é unha proba igual para todo o alumnado galego, é aplicada e corrixida por parte de persoal de cada un dos centros educativos, polo que carece de control sobre se as condicións da súa aplicación e corrección son, en efecto, equiparables entre os distintos centros. Deste xeito, a súa fiabilidade ?o feito de que mida o que di medir de maneira precisa? pode ser cuestionada.
Non obstante, do que quixera tratar neste post é de algúns dos contidos (e das ausencias) do Informe dado a coñecer pola Consellería de Educación.
Ocupan un lugar destacado dentro das variables que se analizaron, as denominadas ?de contexto?. Na páxina 12 do Informe sinálase que ?Os contextos socioculturais do alumnado e dos centros incorpóranse ao marco de avaliación. Considérase que a obtención dun índice socioeconómico e cultural facilita a interpretación dos resultados nos seus contextos e permite unha explicación máis axustada das diferenzas.? Isto parece evidente en calquera avaliación do sistema educativo, aínda que como logo comentaremos, variables persoais do alumnado tamén deberían terse en conta.
A interpretación destes factores levouse a cabo fundamentalmente mediante un índice socioeconómico e cultural (ISEC). O informe non ofrece información detallada de cómo é elaborado tal indicador. Sinálase de forma xenérica que ?recolle aspectos relacionados co índice económico (traballo da nai, traballo do pai, recursos materiais no fogar), e co índice cultural (estudos da nai, estudos do pai, número de libros no fogar, recursos culturais e apoios familiares ao estudo). O alumnado e os centros agrupáronse en tres grupos de ISEC (baixo, medio e alto), segundo o seu valor, co fin de analizar en que medida inflúen nos resultados? (pax. 59).
En base a este parámetro, pódese analizar o seu efecto sobre os resultados obtidos nas probas realizadas polo alumnado. Unha destas análises resultoume especialmente chamativa e é o que se fixo mediante (ao parecer) unha Análise de Regresión Lineal.
Este é un procedemento estatístico que permite calcular en qué medida podemos predicir unha variable (a que chamaremos ?dependente?) en función da influencia de outras variables ou factores (que chamaremos ?independentes?). Aínda que existen modelos complexos e diversos para facer este tipo de análises, nos que se poden incluír todos aqueles factores dos que temos información, o equipo da Consellería ofrécenos unha versión moi simple do procedemento de regresión: analizar somente a relación entre ISEC e resultados do alumnado nas probas de avaliación.
O seu obxectivo, seique é, desta maneira, analizar o grao de equidade do sistema educativo galego. Teño que dicir que esta formulación é ben simplista na súa concepción, xa que, do que se trata, é de establecer en qué medida o sistema educativo pode garantir a compensación das desigualdades e, para isto, a análise plantexada dános unha información moi parcial.
Imaxinemos, por exemplo, que a situación ?de entrada? do alumnado no sistema educativo supuxese unha diferenza no nivel de capacidades de 150 puntos entre o alumnado cun ISEC máis baixo e o máis alto, e que en 2º da ESO ese nivel se reduciu a 65 puntos. Neste caso, aínda que perviven diferenzas relacionadas co nivel do ISEC, o sistema educativo tería contribuído a compensalas de maneira parcial. Agora ben, se a diferenza inicial fose de 30 puntos, a mesma diferenza final indicaría que o sistema, en lugar de diminuír, contribuíu a acrecentalas.
Mais dicía que este apartado resultárame chamativo e, en boa medida, foi polo que se pode ler na páxina 56 (logo repetido na 62): ?Esta relación mídese co coeficiente de correlación de Pearson R2 (sic), que pode tomar valores entre 0 e 1. Canto máis próximo a 1 sexa R2, máis relación haberá entre os resultados do centro nas competencias representadas.?
Para aquelas persoas que non teñan trato coa estatística hai que sinalar que esta afirmación supón un grave erro no manexo da estatística básica: confundir dous coeficientes, relacionados entre si, pero diferentes, como son o de correlación e o de determinación, o que verte unha sombra de dubida sobre o rigor co que dito informe foi elaborado.
Para explicalo dun xeito breve, o coeficiente de correlación (ao que se chama r, en minúscula e cursiva) indica o grao de asociación entre dúas medidas. O seu valor pode estar entre -1 e 1. Indicando os valores próximos a 0 que non existe relación entre as variables, mentres que valores próximos a 1 indican relación positiva (canto maior unha, maior a outra) e valores próximos a -1, relación negativa (canto maior unha, menor a outra). Pola súa banda, R2 (o coeficiente de determinación) é un estatístico que se obtén nunha análise de regresión e indica a cantidade de varianza da variable dependente que é explicada polos factores introducidos no modelo.
Por dicilo dunha forma sinxela, un valor de R2 de 0,30 indicaría que o 30% da variabilidade que se dá no rendemento nas probas estaría explicada polos factores analizados. E polo tanto, este si oscila entre 0 e 1.
Curiosamente, existe unha relación entre ambos factores, só no caso que o factor preditor sexa un só: nese caso o valor de R2 é igual a elevar o coeficiente de correlación ao cadrado (de aí o nome do primeiro).
Para poñer un exemplo ilustrativo: Tradicionalmente soe considerarse que a correlación entre intelixencia e rendemento escolar é de 0,50, o cal é un valor moderadamente alto. Ao elevar este valor ao cadrado obtemos que o coeficiente de determinación é 0,25. Ou o que é o mesmo, que o 25% do rendemento escolar pode explicarse en base a diferenzas no nivel intelectual.
Nas páxinas do informe ofrécense unhas ecuacións de regresión e os correspondentes valores de R2 e, aínda que se di que se trata de correlacións, non o son en realidade. Sinálase que os valores das supostas correlacións son baixas e, polo tanto, conclúese que ?A relación entre o índice socioeconómico e cultural do alumnado e os resultados nas tres competencias é pequena, o que indica o alto grao de equidade do sistema educativo galego? (pax. 103).
A pregunta é: isto é realmente así? Analizando os resultados vemos que os valores de R2 son, en efecto, baixos (en 4º de primaria menos do 10% do rendemento estaría explicado por diferenzas no ISEC). Mais un par de cousas resultan curiosas: os valores en secundaria son superiores aos de primaria, e nesta, os valores por centros son moi superiores aos valores do alumnado individualmente.
Por desgraza, neste apartado, como no resto, o informe carece de probas estatísticas de contraste que nos indiquen se estas diferenzas son estatisticamente significativas (é dicir, non atribuíbles ao azar), mais se isto é así, é dicir, se son diferenzas reais, estaría indicando dúas cousas curiosas:
-A influencia do contexto, medido a través do ISEC, sobre o rendemento do alumnado non decrece senón que se incremente ao longo da escolaridade.
-O efecto máis importante procede do contexto do centro. Por dicilo dunha maneira simple: O medio sociocultural dun instituto explica, en 2º da ESO, un 19,6% do rendemento na proba de comunicación lingüística e un 22,6% na proba de competencia matemática. Lembremos que o valor atribuído á intelixencia está arredor do 25% e veremos que o valor do contexto si parece ter importancia.
En todo caso, ademais das chatas que poidamos poñer ás explicacións ofrecidas no Informe sobre os resultados obtidos, a parte que a min ano tras ano máis me segue a preocupar é a ausencia de factores a ter en conta e que non se analizaron ou, peor, nin sequera se recolleron por non pareceren relevantes no deseño do proceso de avaliación.
Entre os primeiros, por citar un só, poderíamos falar da procedencia do estranxeiro. O alumnado inmigrante soe ter resultados inferiores aos do resto. Este dato é ben doado de conseguir para o persoal da Consellería e daría información de interese sobre as diferenzas atopadas, así como axudar a esclarecer aspectos como: Están as diferenzas atopadas entre centros públicos e privados explicadas, ademais polo diferente ISEC do seu alumnado, polo feito de que os primeiros conten coa maioría do alumnado procedente do estranxeiro?
Entre os segundos, figuran os que son de maior interese profesional para min (e de maior relación co contido do blog). É dicir, se non consideramos que as mentes do noso alumnado son todas producidas ?en serie? e, polo tanto, algúns deles presentan condicións persoais que afectan ao seu proceso de aprendizaxe. Como é ben sabido as chamadas Dificultades de Aprendizaxe (por exemplo, na lectura ou no cálculo) afectan a unha parte do noso alumnado, ao igual que o fan as súas dificultades atencionais e de autocontrol da inhibición: O TDAH.
Sabemos que entre un 5 e un 10% do alumnado presenta TDAH, Dificultades de Aprendizaxe, ou ambas. Este alumnado, aínda que afectado no seu rendemento, non soe contar con adaptacións significativas do currículo e, polo tanto, realiza as probas xunto co resto do alumnado. Por iso, contar con información sobre estes aspectos antóllaseme tan pertinente, polo menos, como coñecer o número de libros no fogar ou o tempo semanal que o alumnado usa internet. Recoller estes datos, ademais, resultaría unha tarefa doada xa que, ben pódese obter dos pais (nos cuestionarios que eles cobren), ou ben pódese obter dos centros, os cales, a través dos seus Departamentos de Orientación, contan esta información.
Pode argumentarse que estes factores carecen de importancia xa que, en teoría, este alumnado debe estar igualmente distribuído entre os diferentes centros de Galicia. Aínda que tomemos isto como certo, so implica que non alterará as comparacións entre centros, mais se un dos obxectivos da avaliación é coñecer qué factores están incidindo nos resultados do alumnado, os datos desta índole semellan pertinentes.
Pero ademais, na miña experiencia profesional o que vexo con maior frecuencia é que o alumnado con TDAH ou Dificultades de Aprendizaxe se ?trasvasa? do ensino privado ao público cando o seu rendemento é malo, que ao contrario, polo que mesmo as comparacións entre centros poderían estaren afectadas por este tipo de factores inatendidos. |
|
|
|
|
| Nova Guía da Academia Americana de Pediatría sobre TDAH |
|
 Vén de publicarse unha nova Guía de Práctica Clínica para a diagnose e tratamento do TDAH en nenos e adolescentes da Academia Americana de Pediatría (AAP). A mesma substitúe dúas publicacións anteriores (do ano 2000 e 2001) nas que se establecen as recomendacións para que os profesionais da pediatría, como persoal de atención primaria na saúde infantil, manexen os casos de nenos e nenas e adolescentes con TDAH. A nova guía constitúen unha actualización que incorpora as evidencias acumuladas na última década sobre o diagnóstico e o tratamento do trastorno.
A continuación figura un resumo das seis recomendacións contidas na Guía:
Recomendación 1: O persoal clínico de atención primaria debe iniciar a avaliación sobre TDAH de calquera neno/a entre 4 e 18 anos que presente problemas académicos ou de conduta e síntomas de inatención, hiperactividade ou impulsividade.
Recomendación 2: Para un diagnóstico de TDAH determinarase que se compren os criterios do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais (4ª Edición) (DSM-IV). Establécese así mesmo que será necesario incluír documentación que acredite o impacto negativo que o trastorno está a producir en máis dun ámbito (P.ex.: na familia, na escola, nas relacións sociais). Para isto recollerase información dos pais, coidadores, profesorado e outro persoal educativo ou sanitario ao coidado da atención do/a neno/a. Así mesmo, deberase descartar a existencia dunha causa alternativa que orixine o problema.
Recomendación 3: Na avaliación dun neno ou nena sobre TDAH incluirase a valoración doutras condicións que poden coexistir co TDAH, como trastornos emocionais ou condutuais (P.ex. ansiedade, depresión, trastorno negativista desafiante ou trastorno de conduta disocial), trastornos do desenvolvemento (p.ex. trastornos da linguaxe ou a aprendizaxe ou outros trastornos do neurodesenvolvento) ou problemas físicos (p.ex. tics, apnea do sono).
Recomendación 4: Débese recoñecer o TDAH como unha condición de carácter crónico e, por tanto, considerar aos nenos e nenas e adolescentes que o presentan como portadores de necesidades de coidado sanitario especial.
Recomendación 5: As recomendacións sobre o tratamento do TDAH varían dependendo da idade.
a. Nenos e nenas de 4-5 anos: Prescribirase como tratamento de primeira liña algunha intervención baseada en evidencia [1] como o entrenamento de pais ou a terapia de conduta administrada polo profesorado. Poderase prescribir tratamento con metilfenidato se as intervencións condutuais non produciron mellora e existe unha perturbación continua de moderada a severa no funcionamento do neno/a. Se as intervencións condutuais non fosen posibles deberán valorarse os riscos de comezar a medicación de maneira temperá e o de pospoñer o tratamento.
b. Nenos e nenas de educación primaria (6-11 anos) : Prescribirase tratamento farmacolóxico coas medicacións aprobadas pola FDA [2] e/ou intervencións familiares ou escolares baseadas en evidencia. Preferiblemente adoptaranse ambos tipos de tratamento de maneira conxunta. O emprazamento escolar, o programa escolar e a adecuación do contorno escolar deben formar parte de calquera plan de tratamento.
c. Adolescentes (12-18 anos) : Prescribirase tratamento farmacolóxico coas medicacións aprobadas pola FDA co consentimento do/a adolescente e poderse prescribir tamén tratamento condutual, sendo preferible a existencia de ambos.
Recomendación 6: O persoa de atención primaria axustará a dose da medicación para o TDAH para acadar os máximos beneficios cos mínimos efectos adversos.
Notas:
[1] A expresión ?baseado en evidencia? fai referencia a aqueles tratamentos dos que existen probas sólidas, en estudos controlados, sobre a súa eficacia para a mellora da sintomatoloxía e afectación funcional producida polo trastorno. No TDAH considérase que existe evidencia de eficacia en varios programas de entrenamento de pais para o manexo da conduta infantil. Así como de diversas intervencións condutuais no ámbito escolar (p.ex. o emprego de Informes Diarios de Condutas, o manexo de continxencias,?).
[2] A FDA (Food and Drug Administration) é a axencia estadounidense para o control e aprobación de alimentación e medicamentos. Ten aprobada unha lista de medicacións para o emprego no TDAH. Os seus equivalentes en España serían a Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ou a European Medicines Agency (EMA).
A guía comentada é:
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management (2011). Clinical Practice Guideline: ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 128, 1007-1022.
|
|
|
|
|
| Tabaco e TDAH (2º parte: efectos da exposición infantil ao fume do tabaco ) |
|
 No anterior post comentamos as relacións entre o feito de fumar durante a xestación e o risco de que a futura crianza presente TDAH. Recentemente, dous novo estudos veñen engadir outra perspectiva ás relacións entre tabaco e TDAH: o posible efecto da exposición a fume no fogar sobre o risco de desenvolver TDAH.
Como é ben sabido, expoñer aos nenos e nenas ao fume do tabaco é nocivo para a saúde. Entre as consecuencias que se teñen documentado figuran afeccións respiratorias, a síndrome de morte súbita do lactante (SMSL) ou a exacerbación do asma bronquial. Recentemente os investigadores teñen comezado a indagar sobre os posibles efectos nocivos do fume do tabaco sobre o desenvolvemento neurocondutual destes nenos e, en concreto, na posibilidade de que presenten maior risco de trastornos do desenvolvemento.
No pasado verán, investigadores da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard publicaron un estudo no que investigaron a prevalencia de varios trastornos deste tipo segundo no fogar existise ou non algunha persoa fumadora e, por tanto, os nenos estivesen expostos ao fume do tabaco.
Para tal fin levaron a cabo entrevistas telefónicas sobre unha mostra de máis de 90.000 fogares. Os datos relativos á propensión ao TDAH proceden dunha mostra de máis de 55.000 nenos e nenas de ata 12 anos de idade.
Os resultados indicaron que existían en efecto maior propensión a que o TDAH se presentase naqueles fogares nos que existía exposición ao fume do tabaco. Mentres que nos fogares sen fume a taxa de prevalencia de TDAH foi dun 5,5 %, nos que existía exposición ao fume foi dun 13 %, o que representa unha odds ratio de 2,52 (podes ver o significado desta medida aquí).
Os resultados indican, así mesmo, que a prevalencia da exposición ao fume foi do 6% dos nenos e nenas investigados e que, de maneira global, estes presentan un risco incrementado nun 50% de presentar algún trastorno neurocondutual dos que se indagaban no estudo (TDAH, Dificultades de Aprendizaxe e Trastornos de Conduta). Así mesmo tamén chamou a atención que nos nenos e nenas de maior idade (9 a 11 anos) este risco era aínda maior. Así mesmo, tamén se incrementaba naqueles rapaces procedentes de fogares máis desfavorecidos no aspecto socioeconómico, así como nos nenos fronte ás nenas.
Considerando que estes resultados proceden dunha mostra ampla e estatisticamente representativa da poboación infantil dos EE.UU., o estudo recibiu considerable atención por parte dos medios de comunicación nese país, nomeadamente a afirmación de que se estimaba que máis de 274.000 casos de nenos e nenas con algún destes trastornos poderían terse evitado se non se tivesen exposto ao fume do tabaco.
Tamén se vén de publicar neste ano outro estudo no que se analizaron datos procedentes dunha mostra de nenas e nenos e adolescentes (de 8 a 15 anos) que participaran no National Health and Nutrition Examination Survey( un estudo a gran escala no que se examinan diferentes aspectos da saúde da poboación infantil estadounidense de maneira periódica) entre os anos 2001 a 2004.
Neste caso, os investigadores contaron cos resultados de entrevistas diagnósticas estruturadas sobre os posibles trastornos dos participantes e relacionaron estes datos cos niveis de cotinina detectados mediante análises. A cotinina é un metabolito da nicotina que se almacena no organismo de quen ten inhalado fume de tabaco e permanece bastante tempo sen eliminarse, polo que constitúe o mellor método de estimar o grao de exposición ao fume que unha persoa sufriu.
Os resultados amosaron unha asociación entre o nivel de cotinina e a prevalencia de varios trastornos, entre eles, o TDAH.
Estes datos son elocuentes e, en efecto, a recomendación de non expoñer as nenas e nenos ao fume do tabaco resulta evidente. Non obstante, desde a perspectiva de establecer se o fume do tabaco é un elemento causal do TDAH, existen dúbidas que xorden da natureza dos datos expostos:
- Por unha banda parece aconsellable ter en conta o efecto da exposición prenatal ao tabaco nestes rapaces e separar o seu efecto do que o chamado ?fume de segunda man? lles pode causar na súa infancia. É ben posible que unha boa parte dos nenos e nenas expostos no seu fogar ao fume do tabaco sexan fillos de nais fumadoras durante a xestación, polo que resulta difícil distinguir cál foi a contribución de cada un destes elementos no risco de desenvolver TDAH. De feito, no segundo estudio comentado, cando se tivo en conta o emprego de tabaco durante a xestación, comprobouse que era este en realidade o que parecía contribuír en maior medida ao risco de TDAH e non a exposición post-natal.
- Así mesmo, como xa comentamos no post anterior, ambos estudos carecen de control das variables familiares de predisposición ao trastorno. É dicir, asúmese que as familias con e sen fume son equiparables neste sentido e que é o emprego de tabaco no fogar o elemento diferenciador. Sen embargo, numerosos estudos teñen sinalado que as persoas con TDAH consumen tabaco en maior medida que a poboación xeral, polo que parece sensato supoñer que nos fogares con fume haberá máis pais e nais con TDAH (ou síntomas que predispoñan ao mesmo) que nos fogares sen fume. Considerando a alta herdabilidade que ten o TDAH, pode que esa diferenza no risco de TDAH entre ambos grupos se deba, polo menos nunha parte, ao diferente risco xenético do que son portadoras.
Por tanto, como mensaxes para lembrar destas investigacións sinalaríamos:
-É evidente que, por enriba de todo, existen elementos dabondo que xustifican a recomendación de evitar que os nenos e nenas respiren o fume do tabaco.
-Non obstante, os datos aportados, aínda que sinalan unha asociación entre a exposición ao fume e o risco de TDAH, non achegan evidencias sólidas que permitan establecer qué papel ten o fume de segunda man no risco de desenvolver o trastorno, se é de que o ten.
-Aínda así, tendo en conta a posibilidade de que este risco poida presentar interacción con outros factores predispoñentes ao trastorno (xenéticos, perinatais, ?) a recomendación de evitar o fume do tabaco debería extremarse máis, se cabe, naqueles casos nos que exista unha sintomatoloxía que suxira risco de TDAH.
Os artigos comentados son:
Bandiera, F.C, Richardson, A.K. Lee, D.J., He, J.P. e Merikangas, K.R. (2011). Secondhand Smoke Exposure and Mental Health Among Children and Adolescents. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 165, 332-338.
Kabir, Z., Connolly, G.N. e Alpert, H.R. (2011). Secondhand smoke exposure and neurobehavioral disorders among children in the United States. Pediatrics, 128, 263-270.
|
|
|
|
|
| Tabaco e TDAH (1ª parte: efectos da nicotina durante a xestación) |
|
 É cousa ben sabida que fumar durante a xestación é nocivo para a saúde do futuro fillo. E entre as consecuencias que isto provoca, diferentes estudos teñen sinalado que o TDAH é unha delas. Aínda que se descoñecen os mecanismos concretos polos que a nicotina (ou outras substancias contidas no tabaco) ocasionan este efecto, diversas investigacións teñen sinalado que entre as nais que fumaron durante a xestación a porcentaxe de fillos con TDAH é maior que entre as que non fumaron.
Por exemplo, nun estudio recente sobre unha cohorte de máis de 900.000 nenos e nenas en Suecia (Lindblad e Hjern, 2010), a proporción de TDAH nas fumadoras foi de 2,86 casos por cada caso nas non fumadoras.
Ás persoas que sigan as entradas deste blog é posible que lles chame este dato a atención e pode que estean preguntándose sobre o que teño escrito sobre o feito de que o TDAH parece ter fundamentalmente causas de tipo xenético. Como conxugar entón a importancia dun factor ambiental como é a exposición á nicotina durante a xestación co substrato xenético?
Esta é unha pregunta á que os investigadores levan tempo tentando responder e na que varios factores deben ser tidos en conta:
-O primeiro dos mesmos é, por suposto, que aínda que a herdabilidade do TDAH é moi alta (máis do 70%), existen casos nos que semella evidente que o trastorno non foi herdado senón causado por factores do ambiente, que poden darse antes do nacemento, no momento deste ou despois do mesmo. O uso do tabaco podería ser, polo tanto, un deles.
-Outro aspecto a ter en conta é a correlación entre xenética e ambiente: Isto é un factor que nos pode levar a engano e, debido ao mesmo, atribuírlle a causa de algo a un factor que realmente non é o causante. No caso que nos ocupa, podería ocorrer que as nais con propensión ao TDAH (ou mesmo sendo elas mesmas persoas con TDAH) teñan maior propensión a fumar durante os seus embarazos debido á súa propia impulsividade (isto é algo que tamén se ten comprobado en varios estudios). Neste caso, pode ocorrer que a maior proporción de nenos con TDAH entre as nais fumadoras non se deba de seu ao efecto do tabaco e que realmente o TDAH fose, ao menos nunha parte dos casos, realmente transmitido por herdanza xenética.
Un exemplo deste tipo púidose observar nun estudo desenvolvido no Reino Unido por Anita Thapar e os seus colaboradores: No mesmo estudouse a descendencia dun grupo de nais sometidas a reprodución asistida e nas que se daba relación xenética nalgúns casos, mais non noutros (é dicir, algúns dos futuros bebés non eran fillos biolóxicos das nais xestantes). Atopouse que a relación entre tabaco e síntomas de TDAH nos fillos era significativamente máis forte nas nais fumadoras biolóxicas que nas non biolóxicas, o que indican que unha parte da orixe do TDAH era de tipo xenético.
Tamén no estudo de Lindblad e Hjern, do falamos enriba, cando se comparou a probabilidade de TDAH nos fillos das mesmas mulleres, en diferentes xestacións nas que consumiran tabaco ou non, observouse que a proporción de TDAH nos casos de uso de tabaco era de 1,26 por cada caso de TDAH sen ter fumado no embarazo.
Estes datos indican, polo tanto, que unha parte da diferenza entre a descendencia de nais fumadoras e non fumadores se debe ao feito de fumar, e outra, ás diferenzas que entre si teñen ambos grupos de nais.
-Outra posibilidade que tamén se vén estudando é a ocorrencia de interacción entre herdanza xenética e uso do tabaco, ou dito de outro modo, a probabilidade de que o tabaco non afecte de igual modo a todos os bebés, segundo os seus factores xenéticos de risco:
Varios estudios teñen atopado que no caso de nenos que son portadores de variantes de risco de certos xenes que regulan o funcionamento de certos neurotransmisores (catecolaminas) implicados no TDAH, cando están expostos á nicotina durante a xestación, a probabilidades de que finalmente presenten TDAH é moito maior (ata 7 veces máis), así como que -nestes casos- o cadro de TDAH sexa máis severo que se non se tivese dado tal exposición. Mentres tanto, noutros nenos con menor propensión xenética, o efecto da nicotina non sería tan adverso.
En resumo, como conclusións das relacións entre tabaco e TDAH na xestación, habería que sinalar:
-É evidente que se debe evitar fumar durante a xestación e que o TDAH é unha das posibles consecuencias adversas que a nicotina pode ocasionar.
-Non debemos atribuír como causa do TDAH nun caso determinado o feito de que a súa nai teña fumado durante a súa xestación. As causas do TDAH son e complexas e múltiples (non soe ser unha soa).
-Semella que o efecto do tabaco non é o mesmo en todos os casos: Nalgúns poden existir factores xénéticos (ou outros) que actúen conferindo relativa protección, mentres que noutros poden multiplicar o efecto nocivo da nicotina ou outras substancias.
Os artigos comentados son:
Kahn, R.S., Khoury, J., Nichols, W.C. e Lanphear, B.P. (2003). Role of dopamine transporter genotype and maternal prenatal smoking in childhood hyperactive-impulsive, inattentive, and oppositional behaviors. Jornal of Pediatrics, 143, 104-110.
Lindblad, L. e Hjern, A. (2010). ADHD after fetal exposure to maternal smoking. Nicotine and Tobacco Research, 12, 408?415.
Neuman, R.J., Lobos, E., Reich, W., Henderson, C.A., Sun, L.W. e Todd, R.D. (2007). Prenatal smoking exposure and dopaminergic genotypes interact to cause a severe ADHD subtype. Biological Psychiatry, 61, 1320?1328.
Thapar, A., Rice, F., Hay, D., Boivin, J., Langley, K., van den Bree, M., Rutter, M. e Harold, G. (2009). Prenatal smoking might not cause Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Evidence from a novel design. Biological Psychiatry, 66, 722?727.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
