Hai aproximadamente un ano escribía unha entrada (podes lela aquí) sobre o TDAH no futuro Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais (coñecido como DSM-V). Na mesma sinalaba varios asuntos de debate que están a ser tratados polos expertos do grupo de traballo que se encarga da súa revisión.
Agora, os criterios propostos están a ser probados en investigacións (ensaios de campo) para comprobar a súa adecuación, estando previsto que en xaneiro-febreiro de 2012 se publiquen os novos criterios para unha última revisión pública antes da súa presentación definitiva, que se prevé para o mes de maio de 2013.
Nesta entrada, preséntanse os criterios, tal como foron aprobados no mes de maio de 2010. De tal xeito que é con este listado co que se está a traballar na actualidade. Dado o seu carácter provisorio, aínda é posible que experimenten cambios ata a súa versión final, mais seguramente o listado que presentamos será bastante semellante á versión final.
Ás persoas familiarizadas cos criterios vixentes actuais (os do DSM-IV) quizais lles chamen a atención varios cambios evidentes:
-A lista de síntomas do criterio A2 (hiperactividade/impulsividade) pasa de 9 a 13 síntomas (engadíndose 4 novos síntomas relativos a condutas impulsivas).
-Os puntos de corte mantéñense para a idade infantil (6 síntomas) pero pasa a ser de 4 síntomas para as persoas de 17 anos en diante.
-A idade de inicio no que debe haber evidencia de síntomas pasa dos 7 aos 12 anos.
-Máis que de ?subtipos? fálase de ?presentacións? do trastorno no momento da avaliación, dando por suposto que a presentación dos síntomas pode cambiar ao longo do desenvolvemento.
-Inclúese unha presentación de tipo inatento sen evidencia de hiperactividade/impulsividade.
Criterios diagnósticos para o Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividade
O trastorno consiste nun patrón característico de conduta e funcionamento cognitivo que está presente en diferentes ámbitos nos que ocasionan dificultades no desempeño social, educativo ou laboral. Estas manifestacións do trastorno e as dificultades que causa están suxeitas a cambios graduais sendo tipicamente máis marcadas durante os momentos nos que a persoa está estudando ou traballando e menos durante os momentos de lecer.
Por enriba destes cambios no curto prazo hai tendencias que poden sinalar deterioro ou mellora con moitos síntomas facéndose menos comúns na adolescencia. Aínda que as rabechas de irritación son comúns, os cambios abruptos de humor que duren varios días ou máis non son característicos do TDAH e habitualmente constitúen unha manifestación dalgún trastorno distinto.
En nenos/as e adolescentes novos, a diagnose debe basearse na información obtida dos pais e dos mestres. Cando non se poidan obter informes directos do profesorado, débese valorar a información dada aos pais polos profesores na que se describa o comportamento e o desempeño escolar do neno ou nena. O exame do/a paciente na consulta pode ser ou non informativo. Para adolescentes de maior idade ou persoas adultas débese obter sempre que sexa posible observacións confirmatorias de terceiras persoas.
Criterio A.
1. Inatención: Seis (ou máis) dos seguintes síntomas persistiron polo menos nos últimos 6 meses nun grao que é inconsistente co nivel de desenvolvemento e que impactan directamente nas actividades sociais e académicas/ocupacionais. Nota: para os adolescentes de maior idade e adultos (de 17 o máis anos), só se requiren 4 síntomas. Os síntomas non son debidos a conduta oposicionista, desafío, hostilidade ou dificultade para entender as tarefas ou instrucións.
(a) Frecuentemente non é quen de prestar atención aos detalles ou comete erros por falta de coidado nas tarefas escolares, no traballo ou noutras actividades (por exemplo, pasa por alto os detalles, o traballo ten erros).
(b) Frecuentemente ten dificultade para manter a atención en tarefas ou actividades de xogo (por exemplo, ten dificultade para manterse centrado durante conferencias, conversas, ou lendo textos longos).
(c) Frecuentemente semella non escoitar cando se lle fala directamente (parece que a súa mente estea noutra parte, mesmo aínda que non haxa algo obvio que o/a distraia).
(d) Frecuentemente non segue as instrucións ata a fin (comeza as tarefas pero rapidamente se desconcentra e distráese facilmente, non logra rematar o traballo escolar, as tarefas domésticas, ou as tarefas laborais).
(e) Frecuentemente ten dificultade na organización das tarefas e actividades. (Ten dificultades para manexar tarefas con varios pasos e para manter os seus materiais e pertenzas en orde. O traballo é desordenado e desorganizado. Ten dificultades para manexar o tempo e tende a non dar cumprido os prazos).
(f) De maneira característica evita, semella disgustarlle e é reacio/a a dedicarse a tarefas que requiran esforzo mental sostido (como o traballo escolar, as tarefas domésticas ou, para adolescentes e adultos, preparar informes, completar formularios ou revisar textos longos).
(g) Frecuentemente perde obxectos necesarios para as tarefas ou actividades (por exemplo: notas da escola, lapis, libros, ferramentas, carteiras, chaves, papeis do traballo, gafas ou teléfonos móbiles).
(h) Frecuentemente distráese con facilidade por estímulos externos. (para adolescentes e adultos isto pode incluír pensamentos en cousas que non teñen relación coa situación).
(i) Frecuentemente é despistado/a nas tarefas cotiás, encargos ou trámites (para adolescentes e adultos, devolver chamadas, pagar facturas e acudir a citas).
2. Hiperactividade e Impulsividade: Seis (ou máis) dos seguintes síntomas persistiron polo menos nos últimos 6 meses nun grao que é inconsistente co nivel de desenvolvemento e que impactan directamente nas actividades sociais e académicas/ocupacionais. Nota: para os adolescentes de maior idade e adultos (de 17 o máis anos), só se requiren 4 síntomas. Os síntomas non son debidos a conduta oposicionista, desafío, hostilidade ou dificultade para entender as tarefas ou instrucións.
(a) Frecuentemente amosa inquietude tamborilea coas mans ou os pes ou reméxese no seu asento.
(b) Frecuentemente está intranquilo/a durante actividades nas que os demais están sentados (podendo abandonar o seu asento na aula, na oficina ou lugar de traballo, ou noutras situacións que requiren permanecer sentado).
(c) Frecuentemente corretea ou sobe enriba do mobiliario e móvese de maneira excesiva en situacións inapropiadas. En adolescentes e persoas adultas, pode limitarse a sentimentos de inquedanza ou sentirse encerrado.
(d) Frecuentemente berra ou manéxase de maneira ruidosa cando xoga ou nas actividades socias ou de lecer.
(e) Frecuentemente está ?en marcha?, actuando como se tivese un motor. Sente incomodidade se ten que estar quieto/a durante un tempo longo, como en restaurantes, reunións, etc. Ante os demais, semella inquedo/a e manter contacto resulta difícil.
(f) Frecuentemente fala en exceso.
(g) Frecuentemente solta as respostas antes de que rematen de preguntarlle. En adolescentes e adultos soen rematar as frases dos demais e precipítanse nas conversas.
(h) Frecuentemente ten dificultade para agardar a súa vez ou esperar nunha fila.
(i) Frecuentemente interrompe ou molesta aos demais (a miúdo se mete nas conversas, xogos ou actividades; pode coller cousas dos demais sen permiso, e en adolescentes e adultos pode molestar o collerlle o lugar aos demais).
(j) Frecuentemente actúa sen pensar, como empezar tarefas sen a preparación necesaria, evitar ler ou escoitar as instrucións. Pode falar en voz alta sen considerar as consecuencias ou tomar decisións importantes de improviso, como comprar cousas impulsivamente, deixar un emprego de repente, ou romper unha amizade.
(k) Frecuentemente é impaciente, sentindo intranquilidade cando ten que esperar por alguén e querendo ir máis rápido que os demais, quere que a xente ?vaia ao gran?, conduce con exceso de velocidade e adianta aos demais para ir máis rápido.
(l) Sente incomodidade cando ten que facer cousas de maneira lenta e sistemática e frecuentemente cambia dunhas tarefas a outras.
(m) Ten dificultade para resistirse a tentacións e oportunidades, aínda que isto signifique tomar riscos (Un neno pode coller os xoguetes do estante nunha tenda ou xogar con obxectos perigos; as persoas adultas poden comprometerse nunha relación se coñecerse apenas ou coller un emprego ou entrar nun negocio sen a debida preparación).
Criterio B. Varios síntomas de inatención ou hiperactividade-impulsividade estaban presentes de maneira clara aos 12 anos.
Criterio C. Os síntomas son evidentes en dous ou máis entornos (p. ex. Na casa, na escola ou no traballo, con amigos e familiares, ou noutras actividades).
Criterio D. Debe haber evidencia clara de que os síntomas interfiren ou reducen a calidade do funcionamento social, académico ou ocupacional.
Criterio E. Os síntomas non ocorren exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro trastorno psicótico nin están mellor explicados por outro trastorno mental (p.ex. trastorno do estado de ánimo, trastorno de ansiedade, trastorno disociativo ou de personalidade.
Concrecións baseadas na presentación actual
Presentación combinada: Se se compren os criterios A1 (inatención) e A2 (hiperactividade-impulsividade) nos últimos 6 meses.
Presentación predominantemente inatenta: Se se compre o criterio A1 (inatención) e non o criterio A2 (hiperactividade-impulsividade) e 3 ou máis síntomas do criterio A2 se cumpriron nos últimos 6 meses.
Presentación predominantemente impulsiva-hiperactiva: Se se compre o criterio A2 (hiperactividade-impulsividade) e non o criterio A1 (inatención) nos últimos 6 meses.
Presentación inatenta (restritiva) : Se se compre o criterio A1 (inatención) e non máis de 2 síntomas do criterio A2 (hiperactividade-impulsividade) se cumpriron nos últimos 6 meses.
O estudio que hoxe comentamos non trata directamente sobre o TDAH, aínda que si trata un tema que se dá nalgúns afectados e creo que quen teña relación con este trastorno, pódeo considerar de interese.
Trátase dun estudio levado a cabo por un equipo do Instituto de Psiquiatría do King?s College, de Londres e vai ser publicado proximamente. No mesmo atopáronse resultados novidosos sobre as influencias xenéticas existentes nunha relación ben coñecida no ámbito escolar: a que existe entre o rendemento académico do alumnado o caos familiar nos seus fogares.
É ben evidente que o ambiente familiar inflúe (positiva ou negativamente sobre os resultados académicos dos nenos e nenas. Calquera docente ao que lle preguntemos, confirmaránolo sen dúbida. Tamén existen investigacións nas que se ten indagado sobre este aspecto: Por exemplo, Gary Evans (2006) atopou que os estudantes con mellores resultados tendían a proceder de fogares de ambiente tranquilo, máis organizados e no que se levaban a cabo rutinas predicibles, sen importar o estatus socioeconómico das familias.
Ás veces, a natureza desta relación mesmo se esaxera atribuíndolle propiedades das que carece. Non é imposible escoitar entre algúns profesores e profesoras comentarios nos que indican esta relación, mais en sentido contrario: ?se o neno ten mal rendemento na escola, algo na casa funciona mal? . Isto constitúe unha falacia semellante a dicir: ?Se todos os nixerianos son de raza negra, e este rapaz o é, entón ha ser nixeriano? (!). Evidentemente, moitos factores interveñen no rendemento académico do alumnado, algúns, por suposto, relacionados coa propia escola e outros explicitamente relacionados co propio neno ou nena como individuo.
En todo caso, no que parecía haber considerable consenso é que esta era unha relación de tipo ambiental. É dicir, no que a herdanza xenética contaba ben pouco ou nada. E esta é precisamente a novidade que nos achega o estudo levado a cabo por Ken Hanscombe e os seus colaboradores: Analizar o papel da xenética na relación entre rendemento escolar e ambiente familiar caótico.
Para isto, empregouse a técnica máis estendida neste tipo de estudios: un deseño de xemelos. En liñas xerais a idea deste tipo de estudios é a seguinte: Os xemelos monocigóticos comparten a totalidade do seu xenoma, mentres que os xemelos dicigóticos só comparten o 50% da variabilidade xenética (da parte do xenoma que varía de persoa a persoa). Así mesmo, ambos tipos de xemelos comparten ao 100% o ambiente familiar: viven na mesma familia, foron criados xuntos e ao mesmo tempo, etc. Comparando as semellanzas e diferenzas entre ambos tipos de irmáns, os investigadores poden atribuír un rasgo, ou característica á herdanza, ao ambiente común, ou ben aos sucesos ambientais que so afecten a un dos irmáns (p.ex. unha enfermidade, accidente, ?).
A hipótese neste caso é que se a relación entre caos familiar e rendemento escolar é puramente ambiental ambos tipos de xemelos estarán igualmente afectados no se u rendemento. Polo contrario, se as características xenéticas de cada xemelo inflúen, os xemelos dicigóticos diferenciaranse, ao menos parcialmente, no seu rendemento académico.
A investigación levouse a cabo cunha mostra de máis de sete mil pares de xemelos aos que se investigou o seu ambiente familiar referido a elementos que indicasen funcionamento caótico (p.ex. falta de regras, ambiente ruidoso, horarios anárquicos, ?) cando os participantes tiñan nove anos e, aos doce anos de idade obtiveron datos sobre o seu rendemento escolar facilitados polo seu profesorado.
Os resultados atopados confirman, en primeiro lugar, a grande influencia que o ambiente familiar caótico ten sobre o rendemento escolar mais, de forma sorprendente, un terzo desta relación non tería, segundo o atopado, unha orixe ambiental, senón que sería debida a factores de tipo xenético. É dicir, mentres que dúas terceiras do mal rendemento académico serían debidas ao ambiente familiar caótico, a restante terceira parte deberíase a elementos xenéticos que inflúen tanto no mal rendemento académico como no propio ambiente familiar.
É dicir, nalgunha medida, o caos familiar non é so unha causa do mal rendemento académico, senón en parte, tamén un efecto de propensións xenéticas que afectan aos pais e fillos a constituíren un ambiente familiar desorganizado e que, ao tempo, son tamén causa do mal rendemento na escola dos fillos.
O artigo comentado é:
Hanscombe, K.B., Haworth, C.M., Davis, O.S., Jaffee, S R. e Plomin, R. (2011). Chaotic homes and school achievement: a twin study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52: no. doi: 10.1111/j.1469-7610.2011.02421.x
Nas investigacións sobre TDAH é habitual indagar sobre aquelas tarefas nas que os afectados polo trastorno teñen maiores dificultades. Así, por exemplo, a impulsividade habitualmente se relaciona co exceso de erros de comisión na execución das tarefas, é dicir, responder cando non había que facelo. Do mesmo xeito, a inatención soe relacionarse coa abundancia de erros de omisión, ou o que é o mesmo, non responder cando era preciso facelo.
Sen embargo, nos últimos anos, diferentes estudos veñen atopando que un dos resultados máis robustos é a alta variabilidade nas latencias de respostas, isto é, desde que aparece un estímulo, ata que a persoa responde ocorre un tempo, e nas persoas con TDAH ese tempo é moito máis variable que nas persoas sen TDAH. É dicir, nunhas ocasións a resposta é rápida e noutras, moito máis lenta. En diferentes estudos tense atopado que canto máis variables son os tempos de resposta dunha persoa, maior é o número e intensidade dos seus síntomas de inatención e impulsividade/hiperactividade.
Esa variabilidade non se dá só en tarefas no laboratorio, no que as latencias de respostas se miden en milisegundos, tamén é observable na vida diaria en diferentes intervalos temporais: É frecuente, por exemplo, que o profesorado que ten algún caso de TDAH na súa aula comente que fai un exercicio rapidamente e que no seguinte tarda un tempo moito maior aínda que a dificultade de ambos exercicios sexa semellante. Do mesmo xeito tamén escoitaremos que o alumnado con TDAH ten grande variabilidade no seu comportamento e rendemento ao longo do día: a unha hora está moi ben e á seguinte todo o contrario? E do mesmo xeito é común comprobar que esta variabilidade tamén se dá no día a día: hai días bos e días malos.
Un estudo recente vén engadir nova evidencia da importancia da variabilidade temporal no TDAH, e faime especialmente feliz referirme a el porque ?por unha vez- falamos de investigadores que traballan en Galicia, aínda que o estudo fose desenvolvido en Nova York.
Lorena Gómez Guerrero, que na actualidade exerce na Unidade de Saúde Mental Infantil do CHUAC, é a autora (xunto cun equipo de colegas españois e estadounidenses) deste estudo que leva por título: Response time variability is related to parent ratings of inattention, hyperactivity, and executive function (A variabilidade no tempo de resposta está relacionada coas valoracións parentais de inatención, hiperactividade e funcións executivas).
No mesmo, un total de 98 nenos e nenas neoiorquinos (na súa maioría de orixe latina) de entre 8 e 12 anos, foron avaliados con probas neuropsicolóxicas ao tempo que os seus pais informaron, mediante cuestionarios, do seu grao de problemas atencionais, de impulsividade e hiperactividade, así como das súas dificultades diarias no funcionamento executivo.
Os resultados atopados indicaron, en liña co atopado en estudos anteriores, que canto maior era a variabilidade nos tempos de resposta máis síntomas de TDAH presentaban os participantes. Por tanto, este novo estudo afonda máis na evidencia de que a alta variabilidade é un indicador característico do TDAH que posiblemente teña relación co funcionamento anómalo de circuítos cerebrais como a rede neuronal por defecto da que temos falado neste outro post.
O artigo comentado é: Gómez-Guerrero, L., Domínguez Martín, C., Mairena, M.A., Di Martino, A., Wang, J., Mendelsohn, A.L., Dreyer, B.P., Isquith, P.K., Gioia, G., Petkova, E. e Castellanos, F.X. (2010). Response Time Variability Is Related to Parent Ratings of Inattention, Hyperactivity, and Executive Function. Journal of Attention Disorders, DOI: 10.1177/1087054709356379. Publicado online 4 de agosto de 2010.
Existe a crenza popular de que a certas persoas nunca lles descansa a súa mente. Quizais as que teñen TDAH se encontran entre elas. Sen embargo é sabido desde hai tempo que o cerebro, o de todo o mundo, está sempre en actividade, mesmo cando nos propoñemos ?non pensar en nada?.
En 2001, o neurólogo Marcus Raichle publicou un artigo no que resumía os resultados das súas investigación sobre a actividade do cerebro en estado de repouso: En efecto, concluía, existe unha actividade característica do cerebro durante os momentos nos que non ?pensamos en nada? e ademais esta actividade producíase nunha rede cerebral integrada por varias rexións (o córtex prefrontal medial, o córtex cingulado posterior, o lóbulo parietal inferior e rexións temporais mediais). Raichle denominou a este conxunto de circuítos ?rede neuronal por defecto? (RND) xa que funciona nos momentos que as persoas non teñen unha tarefa determinada. Así mesmo, de maneira curiosa, constatouse que a RND deixaba de funcionar cando a persoa tiña unha tarefa determinada á que atender ou pensar.
Durante estes últimos dez anos os neurocientíficos veñen prestando grande atención á RND, relacionando o seu funcionamento coa actividade de ensoñación (o que popularmente se denomina ?soñar desperto?) ou divagación mental, así como con aspectos como a creatividade. Así mesmo, tamén se ten investigado o funcionamento alterado da RND en trastornos como a Enfermidade de Alzheimer, a esquizofrenia, o autismo ou a depresión.
En 2007, dous dos autores máis influentes no campo do TDAH, Edmund Sonuga-Barke e F. Xavier Castellanos e propuxeron a hipótese de que as persoas con TDAH teñan disfuncións na RND. A lóxica que soporta esta hipótese consiste en que as frecuentes distraccións que experimentan as persoas con TDAH durante a realización de tarefas, nas cales é habitual que se dediquen a ?soñar despertos? se deban á interferencia da actividade da RND. Desta maneira, por dicilo dunha maneira facilmente comprensible, as persoas con TDAH terían unha ?máquina de divagar? demasiado activa e difícil de controlar, pois non se desactivaría cando a persoa o precisa.
Desde entón varios estudos veñen poñendo a proba a hipótese da RND no TDAH, empregando técnicas de Resonancia Magnética Funcional (RMf):
-En 2009, Catherine Fassbender e os seus colaboradores publicaron un estudo con nenos no que, en efecto, atoparon que a distractibilidade observada durante unha tarefa de memoria estaba relacionada coa dificultade para suprimir a actividade da RND, apreciándose que os participantes que tiñan TDAH tiñan maiores dificultades para suprimila que os que non tiña o trastorno.
- Tamén un equipo de investigación da Universidade de Nottingham publicou recentemente resultados nos que se apreciaba un funcionamento anómalo da RND nos rapaces con TDAH: De maneira interesante, estes investigadores atoparon que os participantes con TDAH tiñan dificultades para suprimir a RND cando o contido motivacional da tarefa era baixo, sen embargo, en tarefas moi motivadoras, o funcionamento da RND era semellante nos nenos con e sen TDAH (un elemento máis que explica por qué as persoas con TDAH poden atender sen dificultade a cousas que lles interesan moito).
-Así mesmo, neste traballo tamén se atopou outro efecto de interese sobre a RND: cando os participantes estaban baixo o efecto de medicación con metilfenidato tiñan menores dificultades para suprimir a actividade da RND cando era necesario.
-Outro estudo recente sobre o funcionamento da RND empregou unha técnica de resonancia magnética funcional de conectividade en estado de repouso. No mesmo observouse cómo o funcionamento do córtex prefrontal medial era anómalo en estado de repouso e tiña unha conectividade atípica coas outras rexións da rede nos participantes con TDAH. Este resultado, deste xeito, replica (confirma) o atopado por Castellanos e ous seus colaboradores nun estudo piloto no que empregaron a mesma técnica.
-Segundo conclúe Castellanos, o funcionamento atípico da RND está, deste xeito, relacionado coa distractibilidade típica das persoas con TDAH, así como co seu carácter ?pasmón?, pero tamén coa súa alta variabilidade intrapersoal: é dicir co feito de que nuns momentos fagan unha cousa ben e, ao minuto, os seu rendemento, de repente, sexa unha calamidade.
Os artigos comentados son:
Castellanos, F.X., Kelly, C. e Milham, P. (2009). The Restless Brain: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Resting-State Functional Connectivity, and Intrasubject Variability. Canadian Journal of Psychiatry, 54, 665?672.
Fair, D.A., Posner, J., Nagel, B.J., Bathula, D., Costa Dias, T.G., Mills, K.L., Blythe, M.S., Giwa, A., Schmitt, C.F. e Nigg, J.T. (2010). Atypical default network connectivity in youth with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 68, 1084?1091.
Fassbender, C., Zhang, H., Buzy, W.M., Cortes, C.R., Mizuiri, D., Beckett, L. e Schweitzer, J.B. (2009). A lack of default network suppression is linked to increased distractibility in ADHD. Brain Research, 1273, 114-128.
Liddle, E. B., Hollis, C., Batty, M. J., Groom, M. J., Totman, J. J., Liotti, M., Scerif, G. and Liddle, P. F. , (2011). Task-related default mode network modulation and inhibitory control in ADHD: effects of motivation and methylphenidate. Journal of Child Psychology and Psychiatry, , 52, 761-771
Sonuga-Barke, E.J.S. e Castellanos, F.X. (2007). Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: A neurobiological hypothesis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 31, 977-986.
Hai aproximadamente un ano escribía unha entrada (podes lela 
O estudio que hoxe comentamos non trata directamente sobre o TDAH, aínda que si trata un tema que se dá nalgúns afectados e creo que quen teña relación con este trastorno, pódeo considerar de interese.
Nas investigacións sobre TDAH é habitual indagar sobre aquelas tarefas nas que os afectados polo trastorno teñen maiores dificultades. Así, por exemplo, a impulsividade habitualmente se relaciona co exceso de erros de comisión na execución das tarefas, é dicir, responder cando non había que facelo. Do mesmo xeito, a inatención soe relacionarse coa abundancia de erros de omisión, ou o que é o mesmo, non responder cando era preciso facelo.
Existe a crenza popular de que a certas persoas nunca lles descansa a súa mente. Quizais as que teñen TDAH se encontran entre elas. Sen embargo é sabido desde hai tempo que o cerebro, o de todo o mundo, está sempre en actividade, mesmo cando nos propoñemos ?non pensar en nada?.