| Lecturas sobre o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividade |
|
|
|
|
| O meu perfil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| TDAH e televisión. Existe relación? (Novos datos) |
|
 Hai xa varios meses que dediquei un post á suposta relación entre a cantidade de tempo que os nenos e nenas ven a televisión e a probabilidade de ter TDAH. No mesmo, analizábamos o estudio publicado en 2004 por Dimitri A. Christakis e os seus colaboradores no que concluían que tal relación existía, aínda que ?como tamén comprobamos- atopábanse nese estudio importantes problemas metodolóxicos e ?ademais- outros estudios levados a cabo non conseguían replicar os achádegos de Christakis.
Nestes días, un novo estudio recén publicado, vén engadir máis dúbidas sobre os resultados de Christakis: Michael Foster e Stephanie Watkins, da Universidade de Carolina do Norte veñen de re-analizar os datos do polémico estudio . Hai que lembrar que os mesmos procedían dun estudio lonxitudinal, o ?National Longitudinal Survey of Youth 1979 Children and Young Adults?.
O que fixeron Foster e Watkins foi tratar estatisticamente os mesmos datos pero engadindo algúns aspectos que Christakis non tivera en conta:
Por unha banda na re-análise tivéronse en conta dúas variables confusoras que no estudio orixinal non se empregaran malia estaren dispoñibles: A primeira é o nivel académico da nai, do que se dispuña a través dos resultados dunhas probas (AFQT) que foran realizadas por todas as nais. A idea é que o diferente nivel académico das nais pode estar influenciando tanto a calidade atencional dos seus fillos, como a cantidade de tempo que estes pasan diante da TV, facendo que ambas variables poidan aparecer como relacionadas directamente sen estalo en realidade.
A segunda variable é o chamado ?estatus de pobreza? que indica a capacidade de cada familia para adquirir os elementos básicos para o seu sustento. Da mesma maneira que no caso anterior, Foster e Watkins sinalan que este aspecto pode influír nas variables que Christakis tentaba relacionar (dificultades atencionais e tempo ante a TV), facendo que amabas aparezan artificialmente relacionadas.
Ademais disto, outro aspecto metodolóxico foi do interese de Foster e Watkins: O tipo de relación que existirían entre o tempo ante a TV e as dificultades atencionais. Segundo a análise feita por Christakis, dita relación sería de tipo lineal, é dicir asúmese que cada hora que un neno ou nena mira a TV incrementa de maneira constante o risco de posteriores problemas atencionais. Co obxecto de analizar cal é a verdadeira natureza desta relación (lineal on non), na re-análise empregouse unha técnica estatística de regresión semiparamétrica que permite establecer a relación entre dúas variables sen establecer a natureza da mesma a priori.
Os resultados atopados por Foster e Watkins indican varios aspectos de interese:
-A relación entre TV e dificultades atencionais, se existe, é moi feble e so se dá nun pequenio núm,ero de nenos e nenas (10%) que teñen un moi alto uso da TV (7 ou máis horas ao día!).
-Mesmo nestes casos extremos, esta débil relación desaparece no momento en que temos en conta como covariables, os aspectos relativos a competencia académica materna e nivel de pobreza familiar.
Así mesmo, os resultados deste estudio poñen de manifesto, que á hora de analizar os efectos da TV sobre o desenvolvemento infantil , é importante contemplar aspectos non meramente reducidos á cantidade de tempo diante da TV, senón a qué é o que ven e con quen o ven (sós, cos irmáns, cos pais). Desta maneira, este autores cita o traballo de Wright e os seus colaboradores, no que comprobaron que aqueles nenos e nenas que vían programas de tipo educativo (p.ex Barrio Sésamo) non só non tiñan peores resultados académicos, senón que a tendencia era a que estes fosen mellores.
En todo caso, e aínda que os efectos da tele sobre o desenvolvemento infantil teñen aínda moito de descoñecido, a incendiaria declaración de Christakis de que cada hora que un neno ou nena pequenos ven a tele incrementan nun 10% a súa probabilidade de presentar posteriores problemas atencionais, ven de ser desmentida de maneira rotunda neste novo estudio.
O estudio comentado é:
Foster, E.M. e Watkins, S. (2010). The Value of Reanalysis: TV Viewing and Attention Problems, Child Development, 81, 368?375. |
|
|
|
|
| O efecto Stroop e a Avaliación de Diagnóstico en Primaria |
|
 O pasado 21 de outubro tivo lugar a Avaliación de Diagnóstico no sistema educativo que afectou ao alumnado de 4º de Primaria e 2º da ESO. Os nenos e nenas deberon realizar dúas probas de avaliación da competencia lingüística e matemática e logo encher un cuestionario sobre as súas características socio-familiares.
Neste post non imos facer unha valoración sobre os parámetros de dito proceso, senón só comentar unha curiosa disposición de algunhas preguntas do cuestionario para o alumnado que os obrigou a ter que enfrontar, para responder correctamente, o Efecto Stroop.
Xa temos falado sobre o mesmo nalgunha outra entrada, pois esta é unha proba clásica para valorar o control inhibitorio (aspecto esencialmente problemático nas persoas con TDAH). O mesmo debe o seu nome a John R. Stroop, que o deu a coñecer nun célebre artigo en 1935 que levaba por título "Studies of interference in serial verbal reactions" (Estudios da interferencia en reaccións verbais seriais). En esencia, o que Stroop comprobou é que cando un estimulo contén varias canles de información contraditorias, estas interfírense entre si no seu procesamento, polo que a persoa debe esforzarse para inhibir tal interferencia e non atender á canle indebida.
No seu experimento clásico, Stroop propuxo unha tarefa na que os participantes debían dicir en que cor estaban escritas unha serie de palabras. Isto non provocaba ningún problema en palabras arbitrarias, mais si cando as palabras eran en si mesmas nomes de cores. Por exemplo, se se presenta a palabra
AZUL
Os participantes tendía a respostar ?azul? cando a resposta correcta sería ?vermella?. Suponse polo tanto, que as persoas ?mesmo aínda que nos digan expresamente que non temos que atender ao contido da palabra senón á cor na que está escrita- temos a tendencia automática a facelo e debemos inhibir a mesma para non cometer erros.
A interferencia atopada por Stroop foi replicada (atopada de novo) en numerosas outras investigacións con palabras de cores e con outros estímulos: Así, para nenos e nenas pequenos téñense desenvolvido tarefas nas que se presentan debuxos dun ceo nocturno e diúrno e os participantes deben dicir ?día? ante o primeiro e ?noite? ante o segundo, ou ?neve? e ?herba? ante unha paisaxe primaveral e outra nevada, respectivamente.
Mais a modalidade que nos interesa neste caso fai referencia ao chamado Stroop numérico, no que aos participantes se lles presenta información numérica e as cantidades son incongruentes cos números presentados. Un dos investigadores que ten desenvolvido esta modalidade é George Bush (non, como se pode supoñer non é o anterior presidente dos EE.UU., senón un investigador da Harvard Medical School con idéntico nome). Bush presentaba aos participantes estímulos semellantes a isto:
Tres
Tres
Tres
Tres
A tarefa consistía en dicir o número de veces que aparecía a palabra (4), mais para isto había que evitar a interferencia do seu contido (3).
O emprego desta modalidade de Stroop é moi apropiado para ser empregado mentres os participantes están sendo escaneados mediante Resonancia Magnética Funcional, que permite ver online o funcionamento cerebral durante a tarefa, xa que se pode responder pulsando unha tecla en vez de falar (algo que desbarataría a imaxe cerebral obtida).
Bush e os seus colaboradores atoparon mediante esta técnica, que durante a tarefa Stroop debe activarse o córtex cingulado anterior, unha parte do lobulo frontal que se encarga precisamente de controlar as interferencias.
Así mesmo, nun estudio publicado en 1999 compararon a activación desta área cerebral en adultos con e sen TDAH, atopando que o maior número de erros que cometían os primeiros estaba relacionado coa súa incapacidade para activar o córtex cingulado anterior.
A pregunta entón supoño que será: ¿E que ten que ver isto cos cuestionarios dos que falabamos?
Pois ben, ao ter a oportunidade de ver os cuestionarios aplicados ao alumnado de 4º de Primaria sorprendeume ver unha pregunta na que se interesaba pola existencia de obxectos no fogar (teléfonos móbiles, televisores, ordenadores,?). As opcións de resposta eran catro: Ningún, Un, Dous e Tres ou máis. O curioso é que as respostas estaban dispostas nunha táboa na que en vez de cadros para marcar, ou letras para rodear, os nenos e nenas tiveron que rodear? números!! E estes non coincidían coa contido da resposta!! É dicir, se alguén quería responder que na súa casa había 2 televisores debía rodear o número 3, e se tiñan tres teléfonos móbiles debían rodear o 4.
Foi nese momento cando lembrei a Stroop e a Bush (o de Harvard) e pensei se o cingulado anterior dos nenos e nenas de 4º (que aínda non está totalmente desenvolvido a esa idade) tería sido efectivo para responder a esta pregunta sen cometer erros.
O artigo de Bush é:
Bush, G., Frazier, J.A., Rauch, S.L., Seidman,L.J., Whalen, P.J., Jenike, M.A., Rosen, B.R. e Biederman, J. (1999) Anterior Cingulate Cortex Dysfunction in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biological Psychiatry, 45, 1542?1552
E o clásico de Stroop:
Stroop, J.R.(1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662.
|
|
|
|
|
| Non ao recorte! |
|
 Hai uns días, desde o blog ?La Aldea Irreductible? lanzouse esta iniciativa, ante o anuncio do recorte do presuposto destinado á investigación científica, baixo o lema ?La ciencia española no necesita tijeras?.
No caso do TDAH, pouco realmente se pode recortar na investigación española neste eido, porque pouca cousa hai, mais desde logo o recorte do presuposto xeral para a investigación científica é o camiño contrario do que precisamos.
É por iso que quixen unirme a esta iniciativa desde Lecturas de TDAH.
Non ao recorte!
|
|
|
|
|
| O TDAH no DSM-V |
|
 Coa finalidade de que os profesionais na saúde mental (clínicos, investigadores, etc.) teñan un marco de referencia común de a qué nos estamos referindo cando falamos dun trastorno, vénse empregando de maneira xeneralizada o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, coñecido como DSM, que contén unha clasificación dos mesmos e proporciona descricións claras das categorías diagnósticas.
A primeira versión do DSM publicouse en 1952 e nel non figuraba o que hoxe coñecemos como TDAH. Foi na segunda, o DSM-II, na que se incluíu por primeira vez a chamada Reacción Hipercinética da Infancia, aínda que -como xa temos comentado nestoutra entrada- o verdadeiro cambio na concepción da hiperactividade infantil produciuse coa publicación do DSM-III en 1980, no que pasou a denominarse Trastorno por Déficit de Atención (con ou sen Hiperactividade). A última revisión do DSM-IV publicouse en 1994 en el acuñouse a actual denominación (TDAH), así como os criterios a seguir para o seu diagnóstico. Con máis de 20 anos de percorrido, tense iniciado o proceso de renovación do DSM que dará lugar, arredor do 2011, ao DSM-V.
¿Qué novidades se esperan no referente ao TDAH? Para respostar esta pregunta, comentaremos nesta entrada o informe que no pasado mes de abril fixo público o grupo de traballo encargado dos trastornos do comportamento perturbador do DSM-V, que preside Francisco Xavier Castellanos .
Hai que dicir que se trata de temas de debate aínda non pechados e que, todos eles, veñen sendo debatidos pola comunidade de investigadores neste campo, algúns deles, desde o mesmo momento da publicación do aínda vixente DSM-IV:
Síntomas e puntos de corte. No actual DSM-IV emprégase unha lista de 18 síntomas (9 de inatención e outros tantos de hiperactividade/impulsividade). Nestes momentos estase a considerar, por unha banda, se son necesarios todos os síntomas, ou se cunha lista máis curta sería suficiente. Así mesmo, o punto de corte (cantos síntomas son necesarios para considerar que se compre o criterio) tamén é un asunto a revisar. Hai que dicir a este respecto, que as análises feitas no seu día sobre a actual lista de síntomas, suxerían que era máis eficaz empregar un punto de corte de 5 síntomas, fronte aos 6 que esixe o DSM-IV.
Subtipos. O DSM-IV distingue tres subtipos: o predominantemente inatento, o predominantemente impulsivo/hiperactivo, e o subtipo combinado. Moitas críticas e debates se teñen centrado nesta distinción que parece que será eliminada no DSM-V. Ao parecer, finalmente considerarase que o subtipo impulsivo/hiperactivo e o subtipo combinado, son en realidade a mesma cousa, seguramente o primeiro sendo un precursor (en idades máis temperás, ou en estadíos menos severos) do subtipo combinado.
Con respecto ao subtipo inatento o DSM-V, abre de novo o debate sostido por moitos investigadores (p.ex. Barkley ou Diamond) de que o TDA sen hiperactividade sexa realmente un trastorno diferente do TDAH, con características diferenciadas, como temos comentado aquí e que sería característico de nenos e nenas (e adultos) que non teñan presentado nunca un nivel de impulsividade/hiperactividade considerado fóra do normal.
Impulsividade. Aínda que existe consenso en que o TDAH se caracteriza por tres dimensións (inatención, hiperactividade e impulsividade), o certo é que a lista de síntomas do DSM-IV define adecuadamente as dúas primeiras, mais presta pouca atención á impulsividade. Isto é particularmente importante se temos en conta factores como: Segundo a teoría de Barkley (a máis recoñecida na actualidade) sería xustamente a impulsividade a característica esencial do trastorno. De feito, no ensaio de campo feito para establecer o perfil final dos criterios diagnósticos empregados na revisión do DSM-III (ao que se chamou DSM-III-R) chegárase a unha lista única de 14 ítems, que se ordenaron de acordo coa súa validez discriminante -de maior a menor- e entre os cinco primeiro ítems da lista, tres deles fan referencia á conduta impulsiva (Spitzer, Davies e Barkley, 1990). O grupo de traballo recoñece que a impulsividade está mal valorada nos criterios do DSM-IV e parece que no DSM-V, a conduta e a toma de decisións impulsivas serán valoradas máis adecuadamente.
Adolescentes e adultos. Aínda que o DSM-IV recoñece que este trastorno se dá na adolescencia e na idade adulta, en realidade, os criterios están pensados cos ollos postos na conduta infantil, polo que son difíciles de aplicar ás persoas de máis idade. O grupo de traballo do DSM-V está pensando a posibilidade de que aparezan listas de síntomas para cada rango de idade para que as manifestacións do trastorno sexan apropiadas a cada grupo.
A idade de comezo. O criterio B do DSM-IV establece que ?algúns dos síntomas? deben causar problemas xa antes dos 7 anos. Esta obligatoriedade recibiu grandes críticas desde i primeiro momento xa que , segundo Barkley e Biederman, carece de xustificación empírica, teórica ou práctica, aparte de suxerir simplemente que o TDAH é un trastorno caracterizado por un inicio na infancia. De feito, empregar este punto de corte de maneira estrita reducía a fiabilidade levando a un diagnóstico erróneo ata no 35% de nenos que, cumprirían os criterios, segundo os datos do Traballo de campo do DSM-IV. Establecer, como propón Barkley, o inicio do trastorno ?ao longo da infancia? parece ser o criterio que se adoptará no DSM-V.
TDAH e os Trastornos Xeneralizados do Desenvolvemento (TXD). O criterio E do DSM-IV expón que os síntomas non deben aparecer ?exclusivamente no transcurso dun trastorno xeneralizado dodesenvolvemento?, o cal supón que para aqueles que son diagnosticados dun trastorno deste tipo (p.ex. Autismo, Síndrome de Asperger), non deben recibir o diagnóstico adicional de TDAH, mesmo cumprindo o resto dos criterios do DSM-IV. En realidade a comorbilidade de ambos cadros é alta: moitos nenos e nenas con TXD presentan cadros de hiperactividade, inatención e impulsividade.
O informe do Grupo de Traballo sinala que existe un forte apoio para eliminar esta exclusión. Así mesmo, tamén é destacable que o Grupo de Traballo encargado dos TXD vai adoptar unha decisión ?na miña opinión- moi acertada: Estes trastornos deixarán de ter o nome de Pervasive Developmental Disorders (que se traducira moi inadecauadamente como Trastornos Xeneralizados do Desenvolvemento) para pasar a empregar a denominación Trastornos do Espectro Autista.
Podes ver o informe orixinal aquí
Os artigos citados son:
Applegate, B., Lahey, B. B., Hart, E. L., Biederman, J., Hynd, G. W., Barkley, R. A., et al. (1997). Validity of age-of-onset criterion for ADHD: A report from the DSM-IV field trials. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1211?1221.
Barkley, R. A. & Biederman, J. (1997). Toward a broader definition of the age of onset criterion for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36,1204-1210.
Spitzer, R.L., Davies, M., Barkley, R.A. (1990). The DSM-III-R field trial of disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29 , 690-697.
|
|
|
|
|
| O papel do adestramento e da medicación na Memoria de Traballo en nenos e nenas con TDAH |
|
 Imaxina que tes que sumar mentalmente 3 máis 9? Doado, nonsí? Agora proba a sumar 33 máis 99. Seguramente resulta máis difícil. Téntao agora con 333 máis 999? a cousa complícase máis! Aínda que en cada caso a operación consiste en repetir a mesma suma, para resolvela hai que ir acumulando e recuperando información na memoria e ?traballando? con ela.
Ese é o papel da Memoria de Traballo (Working Memory en inglés e, ás veces, tamén traducida como Memoria Operativa). Non se trata só dunha memoria a curto prazo (que o é) senón que é esencialmente a que nos permite manipular a información e formar plans.
Esta memoria é importante en moitas tarefas mentais, desde o cálculo e a resolución de problemas, ata o razoamento e a comprensión? mais tamén desenvolve un papel crucial na autorregulación da conduta: é o que nos permite manter un plan de acción cara unha meta sen perdernos nos detalles.
A memoria de traballo soe estar afectada nos nenos e nenas con TDAH, e esa afectación está particularmente ligada ao aspecto desorganizado, distraído, de moitos nenos e nenas con este trastorno. Aínda que existe consenso sobre a afectación da Memoria de Traballo no TDAH, existe debate de cal é o papel preciso e as causas destas dificultades. Algúns investigadores, como Russell Barkley, teñen sinalado que esta dificultade pode ter que ver coas dificultades de Control Inhibitorio: o neno ou nena afectado, perde facilmente os contidos da memoria porque outra información irrelevante entra no sistema sen que se lle poña un freo adecuado. Para outros, como Mark D. Rapport, as dificultades de Memoria de Traballo son precisamente a esencia do TDAH, mentres que outros investigadores (p.ex. Francisco Xavier Castellanos e Rosemary Tannock) sinalan que quizais non todos os afectados por TDAH teñan as mesmas dificultades, e que haxa quen teña especiais dificultades coa Memoria de Traballo, o Control Inhibitorio, con ambos? ou con outros aspectos como a Aversión á Demora (da que temos falado aquí).
Desde hai algún tempo un grupo de investigadores escandinavos puxeron en marcha un programa de investigación sobre a posibilidade de adestrar a Memoria de Traballo e sobre os efectos que tal proceso pode ter sobre os síntomas do TDAH. Os resultados dos que veñen informando son prometedores e, froito dos mesmos, teñen comercializado un programa de entrenamento, chamado COGMED.
Un recente estudio levado a cabo por investigadores ingleses, vén de analizar o papel que o adestramento na Memoria de Traballo e a medicación con metilfenidato tiveron sobre un grupo de nenos e nenas con TDAH.
Os participantes foron avaliados por primeira vez despois dun período de polo menos 24 horas sen medicación en tarefas de Memoria de Traballo e, ao cabo de 5 meses, cando estaban baixo o efecto da medicación: os resultados desta primeira comparación sinalan que houbo melloras na memoria de traballo viso-espacial, aínda que non na verbal nin nas memorias a curto prazo (verbal e espacial).
A continuación os participantes seguiron o programa de adestramento COGMED durante 25 días e foron novamente avaliados. Nesta ocasión as houbo melloras tanto na memoria de traballo viso-espacial, como na verbal e nas memorias a curto prazo.(Téñase en conta que nesta condición os participantes estaban baixo o efecto de medicación + adestramento).
Finalmente, foron avaliados de novo 6 meses despois de rematado o programa, para comprobar se as melloras observadas se mantiñan os se esvaeceran: aínda que este parecía ser o caso da memoria a curto prazo viso-espacial, nas outras tres, permanecían os efectos positivos.
Outro aspecto de interese é que mentres que na situación inicial as puntuacións estaban por debaixo do esperable para nenos e nenas de esa idade (segundo os baremos das probas), despois do programa as melloras foran suficientes para que os participantes no estudio amosasen un desempeño considerado dentro do promedio para a súa idade.
Os investigadores, non pretendían contrapoñer alternativamente medicación vs. adestramento senón, máis ben, comprobar os beneficios de cada compoñente no tratamento desas dificultades, sinalando como conclusión que o adestramento incrementa significativamente os beneficios con respecto á medicación po si soa, polo que pode resultar un complemento útil no tratamento.
Un problema que, on obstante, non foi controlado polos investigadores é o efecto sobre a conduta global dos participantes tivo o adestramento: Por unha banda existen cuestionarios para pais e mestres que avalían as dificultades condutuais relacionadas coa memoria de traballo (o Behavior Rating Inventory of Exective Function), e por outra tería sido útil ter controlado a evolución dos síntomas típicos do TDAH, así como se existiu unha mellora no seu desempeño escolar e familiar.
O artigo comentado é: Holmes, J., Gathercole, S.E, Place, M., Dunning, D.L., Hilton, K.A. e Elliott, J.G. (2009) Working memory deficits can be overcome: Impacts of training and medication on working memory in children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, DOI: 10.1002/acp.1589
O sitio web de COGMED é: http://cogmedresearch.com/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
