| Lecturas sobre o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividade |
|
|
|
|
| O meu perfil |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Nova Guía da Academia Americana de Pediatría sobre TDAH |
|
 Vén de publicarse unha nova Guía de Práctica Clínica para a diagnose e tratamento do TDAH en nenos e adolescentes da Academia Americana de Pediatría (AAP). A mesma substitúe dúas publicacións anteriores (do ano 2000 e 2001) nas que se establecen as recomendacións para que os profesionais da pediatría, como persoal de atención primaria na saúde infantil, manexen os casos de nenos e nenas e adolescentes con TDAH. A nova guía constitúen unha actualización que incorpora as evidencias acumuladas na última década sobre o diagnóstico e o tratamento do trastorno.
A continuación figura un resumo das seis recomendacións contidas na Guía:
Recomendación 1: O persoal clínico de atención primaria debe iniciar a avaliación sobre TDAH de calquera neno/a entre 4 e 18 anos que presente problemas académicos ou de conduta e síntomas de inatención, hiperactividade ou impulsividade.
Recomendación 2: Para un diagnóstico de TDAH determinarase que se compren os criterios do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Trastornos Mentais (4ª Edición) (DSM-IV). Establécese así mesmo que será necesario incluír documentación que acredite o impacto negativo que o trastorno está a producir en máis dun ámbito (P.ex.: na familia, na escola, nas relacións sociais). Para isto recollerase información dos pais, coidadores, profesorado e outro persoal educativo ou sanitario ao coidado da atención do/a neno/a. Así mesmo, deberase descartar a existencia dunha causa alternativa que orixine o problema.
Recomendación 3: Na avaliación dun neno ou nena sobre TDAH incluirase a valoración doutras condicións que poden coexistir co TDAH, como trastornos emocionais ou condutuais (P.ex. ansiedade, depresión, trastorno negativista desafiante ou trastorno de conduta disocial), trastornos do desenvolvemento (p.ex. trastornos da linguaxe ou a aprendizaxe ou outros trastornos do neurodesenvolvento) ou problemas físicos (p.ex. tics, apnea do sono).
Recomendación 4: Débese recoñecer o TDAH como unha condición de carácter crónico e, por tanto, considerar aos nenos e nenas e adolescentes que o presentan como portadores de necesidades de coidado sanitario especial.
Recomendación 5: As recomendacións sobre o tratamento do TDAH varían dependendo da idade.
a. Nenos e nenas de 4-5 anos: Prescribirase como tratamento de primeira liña algunha intervención baseada en evidencia [1] como o entrenamento de pais ou a terapia de conduta administrada polo profesorado. Poderase prescribir tratamento con metilfenidato se as intervencións condutuais non produciron mellora e existe unha perturbación continua de moderada a severa no funcionamento do neno/a. Se as intervencións condutuais non fosen posibles deberán valorarse os riscos de comezar a medicación de maneira temperá e o de pospoñer o tratamento.
b. Nenos e nenas de educación primaria (6-11 anos) : Prescribirase tratamento farmacolóxico coas medicacións aprobadas pola FDA [2] e/ou intervencións familiares ou escolares baseadas en evidencia. Preferiblemente adoptaranse ambos tipos de tratamento de maneira conxunta. O emprazamento escolar, o programa escolar e a adecuación do contorno escolar deben formar parte de calquera plan de tratamento.
c. Adolescentes (12-18 anos) : Prescribirase tratamento farmacolóxico coas medicacións aprobadas pola FDA co consentimento do/a adolescente e poderse prescribir tamén tratamento condutual, sendo preferible a existencia de ambos.
Recomendación 6: O persoa de atención primaria axustará a dose da medicación para o TDAH para acadar os máximos beneficios cos mínimos efectos adversos.
Notas:
[1] A expresión ?baseado en evidencia? fai referencia a aqueles tratamentos dos que existen probas sólidas, en estudos controlados, sobre a súa eficacia para a mellora da sintomatoloxía e afectación funcional producida polo trastorno. No TDAH considérase que existe evidencia de eficacia en varios programas de entrenamento de pais para o manexo da conduta infantil. Así como de diversas intervencións condutuais no ámbito escolar (p.ex. o emprego de Informes Diarios de Condutas, o manexo de continxencias,?).
[2] A FDA (Food and Drug Administration) é a axencia estadounidense para o control e aprobación de alimentación e medicamentos. Ten aprobada unha lista de medicacións para o emprego no TDAH. Os seus equivalentes en España serían a Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ou a European Medicines Agency (EMA).
A guía comentada é:
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management (2011). Clinical Practice Guideline: ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 128, 1007-1022.
|
|
|
|
|
| Tabaco e TDAH (2º parte: efectos da exposición infantil ao fume do tabaco ) |
|
 No anterior post comentamos as relacións entre o feito de fumar durante a xestación e o risco de que a futura crianza presente TDAH. Recentemente, dous novo estudos veñen engadir outra perspectiva ás relacións entre tabaco e TDAH: o posible efecto da exposición a fume no fogar sobre o risco de desenvolver TDAH.
Como é ben sabido, expoñer aos nenos e nenas ao fume do tabaco é nocivo para a saúde. Entre as consecuencias que se teñen documentado figuran afeccións respiratorias, a síndrome de morte súbita do lactante (SMSL) ou a exacerbación do asma bronquial. Recentemente os investigadores teñen comezado a indagar sobre os posibles efectos nocivos do fume do tabaco sobre o desenvolvemento neurocondutual destes nenos e, en concreto, na posibilidade de que presenten maior risco de trastornos do desenvolvemento.
No pasado verán, investigadores da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard publicaron un estudo no que investigaron a prevalencia de varios trastornos deste tipo segundo no fogar existise ou non algunha persoa fumadora e, por tanto, os nenos estivesen expostos ao fume do tabaco.
Para tal fin levaron a cabo entrevistas telefónicas sobre unha mostra de máis de 90.000 fogares. Os datos relativos á propensión ao TDAH proceden dunha mostra de máis de 55.000 nenos e nenas de ata 12 anos de idade.
Os resultados indicaron que existían en efecto maior propensión a que o TDAH se presentase naqueles fogares nos que existía exposición ao fume do tabaco. Mentres que nos fogares sen fume a taxa de prevalencia de TDAH foi dun 5,5 %, nos que existía exposición ao fume foi dun 13 %, o que representa unha odds ratio de 2,52 (podes ver o significado desta medida aquí).
Os resultados indican, así mesmo, que a prevalencia da exposición ao fume foi do 6% dos nenos e nenas investigados e que, de maneira global, estes presentan un risco incrementado nun 50% de presentar algún trastorno neurocondutual dos que se indagaban no estudo (TDAH, Dificultades de Aprendizaxe e Trastornos de Conduta). Así mesmo tamén chamou a atención que nos nenos e nenas de maior idade (9 a 11 anos) este risco era aínda maior. Así mesmo, tamén se incrementaba naqueles rapaces procedentes de fogares máis desfavorecidos no aspecto socioeconómico, así como nos nenos fronte ás nenas.
Considerando que estes resultados proceden dunha mostra ampla e estatisticamente representativa da poboación infantil dos EE.UU., o estudo recibiu considerable atención por parte dos medios de comunicación nese país, nomeadamente a afirmación de que se estimaba que máis de 274.000 casos de nenos e nenas con algún destes trastornos poderían terse evitado se non se tivesen exposto ao fume do tabaco.
Tamén se vén de publicar neste ano outro estudo no que se analizaron datos procedentes dunha mostra de nenas e nenos e adolescentes (de 8 a 15 anos) que participaran no National Health and Nutrition Examination Survey( un estudo a gran escala no que se examinan diferentes aspectos da saúde da poboación infantil estadounidense de maneira periódica) entre os anos 2001 a 2004.
Neste caso, os investigadores contaron cos resultados de entrevistas diagnósticas estruturadas sobre os posibles trastornos dos participantes e relacionaron estes datos cos niveis de cotinina detectados mediante análises. A cotinina é un metabolito da nicotina que se almacena no organismo de quen ten inhalado fume de tabaco e permanece bastante tempo sen eliminarse, polo que constitúe o mellor método de estimar o grao de exposición ao fume que unha persoa sufriu.
Os resultados amosaron unha asociación entre o nivel de cotinina e a prevalencia de varios trastornos, entre eles, o TDAH.
Estes datos son elocuentes e, en efecto, a recomendación de non expoñer as nenas e nenos ao fume do tabaco resulta evidente. Non obstante, desde a perspectiva de establecer se o fume do tabaco é un elemento causal do TDAH, existen dúbidas que xorden da natureza dos datos expostos:
- Por unha banda parece aconsellable ter en conta o efecto da exposición prenatal ao tabaco nestes rapaces e separar o seu efecto do que o chamado ?fume de segunda man? lles pode causar na súa infancia. É ben posible que unha boa parte dos nenos e nenas expostos no seu fogar ao fume do tabaco sexan fillos de nais fumadoras durante a xestación, polo que resulta difícil distinguir cál foi a contribución de cada un destes elementos no risco de desenvolver TDAH. De feito, no segundo estudio comentado, cando se tivo en conta o emprego de tabaco durante a xestación, comprobouse que era este en realidade o que parecía contribuír en maior medida ao risco de TDAH e non a exposición post-natal.
- Así mesmo, como xa comentamos no post anterior, ambos estudos carecen de control das variables familiares de predisposición ao trastorno. É dicir, asúmese que as familias con e sen fume son equiparables neste sentido e que é o emprego de tabaco no fogar o elemento diferenciador. Sen embargo, numerosos estudos teñen sinalado que as persoas con TDAH consumen tabaco en maior medida que a poboación xeral, polo que parece sensato supoñer que nos fogares con fume haberá máis pais e nais con TDAH (ou síntomas que predispoñan ao mesmo) que nos fogares sen fume. Considerando a alta herdabilidade que ten o TDAH, pode que esa diferenza no risco de TDAH entre ambos grupos se deba, polo menos nunha parte, ao diferente risco xenético do que son portadoras.
Por tanto, como mensaxes para lembrar destas investigacións sinalaríamos:
-É evidente que, por enriba de todo, existen elementos dabondo que xustifican a recomendación de evitar que os nenos e nenas respiren o fume do tabaco.
-Non obstante, os datos aportados, aínda que sinalan unha asociación entre a exposición ao fume e o risco de TDAH, non achegan evidencias sólidas que permitan establecer qué papel ten o fume de segunda man no risco de desenvolver o trastorno, se é de que o ten.
-Aínda así, tendo en conta a posibilidade de que este risco poida presentar interacción con outros factores predispoñentes ao trastorno (xenéticos, perinatais, ?) a recomendación de evitar o fume do tabaco debería extremarse máis, se cabe, naqueles casos nos que exista unha sintomatoloxía que suxira risco de TDAH.
Os artigos comentados son:
Bandiera, F.C, Richardson, A.K. Lee, D.J., He, J.P. e Merikangas, K.R. (2011). Secondhand Smoke Exposure and Mental Health Among Children and Adolescents. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 165, 332-338.
Kabir, Z., Connolly, G.N. e Alpert, H.R. (2011). Secondhand smoke exposure and neurobehavioral disorders among children in the United States. Pediatrics, 128, 263-270.
|
|
|
|
|
|
|
